重症の関節リウマチやMTX効果不十分な患者さんに対して、MTXと生物製剤、MTXと他の抗リウマチ薬の

2010年RA分類基準

リウマチの治療の 4 本柱

④ 重症の関節リウマチやMTX効果不十分な患者さんに対して、MTXと生物製剤、MTXと他の抗リウマチ薬の

併用は、単剤での治療に比べて優れた効果を発揮する。

MTX がアンカードラッグに位置づけられる理由

MTX

生物製剤

抗リウマチ薬

アンカー＝錨（いかり）

船を海底につなぎ止める重要な役割

試合を左右する重要な役割を果たしている人物

アンカードラッグ

関節リウマチ治療の中心的薬剤

他の薬剤と併用するときの基本薬

6mg/週で 開始副作用危険因子(+)

・高齢者

・GFR<60ml/min

・肺病変(+)

・アルコール常飲者

・NSAIDsなど複数薬物

通常

予後不良因子(+)

・高活動性(非高齢)

・血清反応高値

・骨びらん(+)

・身体機能制限

・RF or CCP抗体陽性

・難治例(2年以上、他の 2剤以上のDMARD）

2-4mg/週で開始漸増

適宜葉酸併用

8mg/週で開始適宜葉酸併用

継続

効果減弱

8mg/週に増量適宜葉酸併用

継続

効果減弱

16mg/週まで漸増

抗リウマチ薬併用

生物学的製剤併用

MTXをアンカーと した併用療法

治療目標達成

効果不十分

4-8週間

治療目標達成

効果不十分

4-8週間

4-8週間

MTX の投与開始量とその後の調節 ^（

MTX

診療ガイドライン

2011

年版）

疾患修飾性抗リウマチ薬(DMARDｓ）（MTX以外)

・免疫の働きを調節したり、免疫異常を改善して、

関節が壊れるのを抑えます。

・人によって効き目が異なることが多く、

効果があらわれるのに、通常１～数ヵ月かかります。

・はじめは効果があった人が途中から効かなくなる（エスケープ現象）ことがある。

疾患修飾性抗リウマチ薬

（DMARDs）

【主な副作用】

個々のお薬によって異なります。

次スライドを参照ください。

ディーマーズ

痛みを抑える腫れを抑える関節が壊れるのを抑える

効果が現れるまでの時間

△ △ △ 1- 数ヶ月

日本で使用可能なＤＭＡＲＤｓの種類と副作用

免疫調節薬主な製品名注意すべき副作用

金チオリンゴ酸ナトリウムシオゾール皮疹、蛋白尿

オーラノフィンリドーラ下痢・軟便

Ｄ-ペニシラミンメタルカプターゼ皮疹、蛋白尿、肝障害、血小板減少、自己免疫疾患の誘発

イグラチモドケアラム、コルベット胃腸障害、肝機能障害サラゾスルファピリジンアザルフィジンＥＮ皮疹、発熱、肝障害

ブシラミンリマチル皮疹、蛋白尿、黄色爪

アクタリットオークル、モーバー皮疹

免疫抑制薬主な製品名注意すべき副作用

メトトレキサート（ＭＴＸ）リウマトレックス間質性肺炎、骨髄障害、肝障害、口内炎嘔気、脱毛

ミゾリビンプレディニン高尿酸血症

レフルノミドアラバ肝障害、骨髄障害、下痢、感染症、間質

性肺炎

タクロリムスプログラフ腎障害、高血圧、耐糖能異常

「診断のマニュアルとＥＢＭに基づく治療ガイドライン」（厚生労働省研究班）より改変

抗リウマチ薬の種類と分類

強力な抗リウマチ薬

有効率＞

50%

、関節破壊抑制効果

(+)

免疫抑制作用(+)

マイルドな抗リウマチ薬

有効率

25-40%

、

関節破壊抑制効果

(?)

特殊な抗リウマチ薬

血管炎や間質性肺炎などの

関節外症状に保険適応外で使用

リマチル

アザルフィジンEN シオゾールメタルカプターゼ

リウマトレックスメトレート（MTX) アラバ

プログラフ

イムランエンドキサンネオーラル

ブレディニン

ミノマイシン

モーバー、オークルカルフェニール

生物学的製剤

【主な副作用】

細菌感染症、結核、ウイルス感染、ニューモシスチス肺炎、帯状疱疹などの感染症

間質性肺炎、注射部位反応、インフュージョンリアクション（点滴時の血圧低下や発熱、皮疹など）

・バイオテクノロジー技術を用いて開発された最新の薬。

・病気を引き起こす物質を標的とし、その働きを抑え、

関節リウマチの症状を改善し、関節破壊を抑制します。

・開始後すぐに効果があらわれることが多く、約80%の患者さんに有効です。

・点滴や皮下注射のお薬です。

３）－１１

痛みを抑える腫れを抑える関節が壊れるのを抑える

効果が現れるまでの時間

○ ○ ◎ 1-8 週間

日本で使用されている生物製剤

一般名

^{エタネルセプト}

ETN

アダムマブ ADA

ｺﾞﾘﾑﾏﾌﾞ GLM

ｲﾝﾌﾘｷｼﾏﾌﾞ IFX

トシリズマブ TCZ

アバタセプト ABT

商品名

^{エンブレル} ^ヒュミラ ^{シンポニー} ^{レミケード} ^{アクテムラ} ^{オレンシア}

作用

TNFα阻害剤 IL-6阻害 T細胞の活

性化調節

MTX

併用

^{併用が効果良} ^必須

投与経路

^皮下注射 ^点滴

2時間

点滴 1時間

点滴 30分

投与間隔

^週1or2回自己注射○

2週に1回自己注射

○

4週に1回自己注射×

初回投与後 2,6週後、

以後8週毎

4週に1回初回投与後 2,4週後以後4週毎

特徴

^長期安定

感染少ない妊娠中使用例

MTX併用ないと効果

不十分

即効性 Bio Freeの

可能性

MTX非認容

例に単独で有効

発現まで 3-6ヶ月かかる

こともある

リコンビナント蛋白とヒトIgG-Fcの融合蛋白

リコンビナント蛋白とヒトIgG-Fcの融合蛋白キメラ型抗体ヒト化抗体

ヒト型抗体ヒト型抗体

生物製剤の作用機序

ヘルパー

細胞

(

司令官）

樹状細胞

（伝令係）

細胞マクロファージ

軟骨細胞滑膜線維芽細胞骨

破骨細胞

TNF-α

、INF-γ 、IL-2

IL-6

MMP3

TNF-α

、

IL-1

、

IL-

６

IL-6

RANKL RANK

RANKL

軟骨破壊

関節裂隙狭小化関節の腫れ、疼痛関節の炎症

骨吸収骨破壊オレンシア

レミケードヒュミラシンポニーシムジアエンブレル

アクテムラ

生物製剤の副作用

高

低低高

重症度頻度

感染症

投与時反応

心不全の増悪

自己免疫疾患の誘発

悪性腫瘍？

臨床検査値異常

注射部位反応

生物製剤の市販後調査における感染症の発症

インフリキシマブエタネルセプトアダリムマブトシリズマブアバタセプト

症例数５０００ 13894 7740 7901 7413 副作用発現例数 1401 3714 1857 3001 885

同発現率 28.0% 26.7% 24.0% 38.0% 11.9%

重篤な副作用発現例数

308 636 348 589 162

同発現率 6.2% 4.6% 4.5% 7.5% 2.2%

細菌性肺炎 108(2.2%) 174(1.3%) 104(1.3%) 118(1.5%) 32(0.4%) 間質性肺炎 25(0.5%) 81(0.6%) 53(0.7%) 35(0.4%) 16(0.2%) ニューモシスチス肺炎 22(0.44%) 25(0.18%) 26(0.34%) 14(0.18%) 10(0.13%)

結核 14(0.28%) 10(0.08%) 9(0.12%) 5(0.06%) 4(0.05%)

生物学的製剤投与時の感染症予防対策

ワクチン接種は？ ^{肺炎球菌ワクチン}

インフルエンザワクチン接種を検討

結核は？

病歴

(

家族歴、既往症

)

胸部レントゲン、CT検査

ツベルクリン反応、クオンティフェロン

抗結核剤の予防投与

ニューモシスチス肺炎は？

高齢

(≧65

歳

)

、既存の肺病変ステロイド(PSL6mg以上)、MTX

B 型肝炎は？

HBｓ抗原、HBｓ抗体、HBｃ抗体

HBV-DNAの定期的な測定

→

陽性時は核酸アナログ製剤の投与を検討

合剤の予防内服

生物学的製剤の使用を考慮するケース

④抗リウマチ薬による治療経験がなくても、関節リウマチと診断されてから６ヵ月未満で、

病気の勢いが強く、関節の壊れるスピードが速いと予測される場合、ＴＮＦ阻害薬とＭＴＸの併用による治療を考慮する。

重症の関節リウマチやMTX効果不十分な患者さん に対して、MTXと生物製剤、MTXと他の抗リウマチ薬の

2010年RA分類基準

リウマチの治療の 4 本柱

④ 重症の関節リウマチやMTX効果不十分な患者さん に対して、MTXと生物製剤、MTXと他の抗リウマチ薬の

併用は、単剤での治療に比べて優れた効果を発揮する。

MTX がアンカードラッグに位置づけられる理由

MTX

生物 製剤

アンカー＝錨（いかり）

船を海底につなぎ止める重要な役割

試合を左右する重要な役割を果たしている人物

アンカードラッグ

関節リウマチ治療の中心的薬剤

他の薬剤と併用するときの基本薬

MTX の投与開始量とその後の調節 （

診療ガイドライン

年版）

疾患修飾性抗リウマチ薬(DMARDｓ）（MTX以 外)

・免疫の働きを調節したり、免疫異常を改善して、

関節が壊れるのを抑えます。

・人によって効き目が異なることが多く、

効果があらわれるのに、通常１～数ヵ月かかります。

・はじめは効果があった人が途中から効かなくなる（エス ケープ現象）ことがある。

疾患修飾性抗リウマチ薬

（DMARDs）

【主な副作用】

個々のお薬によって異なります。

次スライドを参照ください。

△ △ △ 1- 数ヶ月

日本で使用可能なＤＭＡＲＤｓの種類と副作用

抗リウマチ薬の種類と分類

強力な抗リウマチ薬

有効率＞

、関節破壊抑制効果

免疫抑制作用(+)

マイルドな抗リウマチ薬

有効率

、

関節破壊抑制効果

特殊な抗リウマチ薬

血管炎や間質性肺炎など の

関節外症状に保険適応外 で使用

生物学的製剤

生物学的製剤

【主な副作用】

細菌感染症、結核、ウイルス感染、ニューモシスチス 肺炎、帯状疱疹などの感染症

間質性肺炎、注射部位反応、インフュージョンリアク ション（点滴時の血圧低下や発熱、皮疹など）

・バイオテクノロジー技術を用いて開発された最新の薬。

・病気を引き起こす物質を標的とし、その働きを抑え、

関節リウマチの症状を改善し、関節破壊を抑制します。

・開始後すぐに効果があらわれることが多く、約80%の 患者さんに有効です。

・点滴や皮下注射のお薬です。

○ ○ ◎ 1-8 週間

日本で使用されている生物製剤

一般名

商品名

作用

併用

投与経路

投与間隔

特徴

生物製剤の作用機序

ヘルパー

細胞

司令官）

樹状細胞

（伝令係）

細胞 マクロファージ

軟骨細胞 滑膜線維芽細胞 骨

破骨細胞

、INF-γ 、IL-2

、

、

６

軟骨破壊

関節裂隙狭小化 関節の腫れ、疼痛 関節の炎症

骨吸収 骨破壊 オレンシア

生物製剤の副作用

高

低 低 高

重症の関節リウマチやMTX効果不十分な患者さんに対して、MTXと生物製剤、MTXと他の抗リウマチ薬の

④ 重症の関節リウマチやMTX効果不十分な患者さんに対して、MTXと生物製剤、MTXと他の抗リウマチ薬の

生物製剤

MTX の投与開始量とその後の調節 ^（

疾患修飾性抗リウマチ薬(DMARDｓ）（MTX以外)

・はじめは効果があった人が途中から効かなくなる（エスケープ現象）ことがある。

血管炎や間質性肺炎などの

関節外症状に保険適応外で使用

細菌感染症、結核、ウイルス感染、ニューモシスチス肺炎、帯状疱疹などの感染症

間質性肺炎、注射部位反応、インフュージョンリアクション（点滴時の血圧低下や発熱、皮疹など）

・開始後すぐに効果があらわれることが多く、約80%の患者さんに有効です。

細胞マクロファージ

軟骨細胞滑膜線維芽細胞骨

関節裂隙狭小化関節の腫れ、疼痛関節の炎症

骨吸収骨破壊オレンシア

低低高

重症度頻度

悪性腫瘍？

臨床検査値異常

ワクチン接種は？ ^{肺炎球菌ワクチン}

、既存の肺病変ステロイド(PSL6mg以上)、MTX

陽性時は核酸アナログ製剤の投与を検討

6ヵ月未満かつ