電 話警 戒 配 備
2. 副部長1. 部 長
氏 名 住 所 電 話 確 認
氏 名 住 所
－500－
様式３－４－１
金ケ崎町災害対策本部被害状況報告書
受信日時 月 日 時 分（被害状況 月 日 時 分現在 ） 受 信番号 NO.
発 信 者 受 信 者
被害場所
西根 三ケ尻 金ケ崎町 六原
永沢 永栄
総 務 部
民 生 部
産 業 部
建 設 部
水 道 部
教 育 部
防 災 部
消 防 部 処 理 状 況
被害内容
人的被害
死亡者 名（程度）
負傷者 重傷 名（程度）
軽傷 名（程度）
行方不明 名（程度）
救助要請
・要
・不要
火災 延焼状況
建物被害
倒壊家屋 全壊（延焼） 棟（程度）
（延焼） 半壊（延焼） 棟（程度）
一部（延焼） 棟（程度）
道路被害
車両等通行 可・不可
橋梁被害
車両等通行 可・不可
水道被害 土砂崩れ その他
※該当箇所に○印を記入して、記載してください。学校、病院、その他公共施設等の場合は施設ごとに確認した範囲で報告すること。
－ 501 －
様 式 ３ － ４ － ２
金 ケ 崎 町 災 害 調 査 表 Ｎ Ｏ ． 行 政 区
担 当 者 調 査 年 月 日
被 害 区 分 発 生 場 所 被 害 の 程 度
人 的 被 害
死 者 人
行 方 不 明 人
負 傷 者
重 傷 人
軽 傷 人
家 屋 の 被 害
全 焼 住 家 戸
非 住 家 戸
半 焼 住 家 戸
非 住 家 戸
全 壊 住 家 戸
非 住 家 戸
半 壊 住 家 戸
非 住 家 戸
一 部 破 損
住 家 戸
非 住 家 戸
浸 水
床 上
住 家 戸
非 住 家 戸
床 下
住 家 戸
非 住 家 戸
田 畑 被 害
流 失 ・ 埋 没 田 ａ 、 畑 ａ
冠水(作物の先端まで) 田 ａ 、 畑 ａ
浸水(けい畔が水中につかる程度) 田 ａ 、 畑 ａ
倒 伏 田 ａ 、 畑 ａ
そ の 他 被 害
道 路 決 壊 ヵ 所
土 砂 崩 れ ヵ 所
道 路 陥 没 ヵ 所
道 路 冠 水 ヵ 所
橋 梁 決 壊 ヵ 所
河 川 決 壊 ヵ 所
鉄 道 不 通 ヵ 所
電 話 ・ 電 力 被 害 ヵ 所
備考
－ 502 － 様式３－１１－１
様式 ２ その他
金 生 第 号
４ 派遣を希望する区域及び活動内容 （区域、場所、連絡責任者、活動内容）
５ その他の参考事項
記
１ 被害の状況及び派遣を要する理由
２ 派遣を必要とする期間
３ 派遣を希望する人員、車両、航空機等の数
このことについて、自衛隊法第83条の規定に基づく派遣を下記のとおり依頼します。
平成 年 月 日
岩 手 県 知 事 殿
金ケ崎町長
自衛隊派遣要請依頼について
自衛隊災害派遣要請依頼書
－ 503 －
様式 ２ その他
金 生 第 号
４ 撤収作業内容
５ 連絡責任者
このことについて、自衛隊法第83条の規定により災害派遣を要請しましたが、災害復旧もおおむ ね終了したことから下記のとおり撤収を要請いたします。
記
１ 撤収要請日時 年 月 日（ ） 時
２ 派遣要請日時 年 月 日（ ） 時
３ 撤収作業場所
平成 年 月 日
岩 手 県 知 事 殿
金ケ崎町長
自衛隊の撤収要請について 様式３－１１－２
自衛隊災害派遣隊撤収要請書
－504－
住 所 避難先
棟数
性別 年齢 死亡 行方不明 重傷 軽傷
様式 ２ その他
備 考 住家の状況 自家、借家(間)
立会人職氏名 印 (平成 年 月 日現在)
被 災 者 調 査 原 票
家 族 の 状 況
氏 名 様式３－１３－１
救助活動実施状況報告様式
職業(在学校及び学年別を含む。)
棟 住家、非住家
世帯主氏名
面積（ ）㎡
調査責任者職氏名 印
課税の状況 非課税 均等割 所得割 世帯類型 保護 身障 老人 母子 要保護 その 必要な
援 助
避難所、応急仮設住宅、炊出し、飲料水、被服・寝具、医療、助産、救出、住宅応急修理、学用品、埋葬、死体捜索 死体処理、障害物除去、災害弔慰金、資金(災害援護、 )
被害の程度
－ 505 －
様式 ２ その他
情報提供時限 月 日 時現在 受 信 時 間 月 日 時 受 信 機 関
受 信 者 様式３－１３－２
日 時
給 水 方 法 既 存 建 物
開 設 日 時