適切な早期支援を受けられているかどうか確認するために検査結果を行政機関に報告します。

様式３（新生児聴覚スクリーニング検査実施医療機関→保護者）

母の氏名 母の生年月日 年 月 日 新生児氏名 (決まっていれば) 性別 （男 ・ 女）

生年月日 年 月 日

新生児聴覚検査は、聴覚障害を早期に発見し、できる限り早い段階で適切な療育を受けられる ようにするため、新生児を対象に行う「耳のきこえ」の簡単な検査です。赤ちゃんを傷つけずに 短時間で安全に行えます。

検査を受けるか否かは、保護者の方の自主的な判断によります。以下の項目をお読みいただい た上で、希望される場合はご署名の上ご提出ください。

1. 検査を希望されない又は下記の事項に同意されない場合でも、通常の検査や治療で不利益に

様式４－１

（ 「パス」の場合 新生児聴覚スクリーニング検査実施医療機関→保護者）

今回の検査（平成 年 月 日実施）では、お子 さんの耳のきこえに異常は認められませんでした。

ただ、現時点で異常が認められなかった場合でも、成長の過程で中耳炎やおたふく かぜなどによる 聴 覚

障 害 や、赤ちゃんの時には耳のきこえが正常でもそのあと悪く なる進行性

聴 覚

障 害 などがおこる可能性があります。

また、非常にまれですが、検査機器の精度の限界により、難聴を見落とす可能性も 否定しきれません。

このため、 「家庭でできるきこえと言葉の発達チェックリスト」を参考にして、こ れからも、お子さんのきこえと言葉の発達に注意してください。

今後、お子さんのきこえや言葉の発達について心配なことがありましたら、担当の 産科・小児科の医師、耳鼻咽喉科の医師、またはお住まいの市町村・保健所の保健師 などにご相談ください。

報告日 平成 年 月 日

医療機関名

医師名

赤ちゃんのきこえの検査

（新生児 聴 覚

ちょうかく

スクリーニング検査）結果のお知らせ

様式４―２

（要精密検査の場合： 「要再検」新生児聴覚スクリーニング検査実施医療機関→保護者）

今回の検査（平成 年 月 日実施）では、お子さんの 耳から検査の音に対するはっきりした反応をとらえることがで きませんでした。詳しい検査を受けられることをお勧めします。

このことはただちに、 「きこえに異常がある」 「きこえにくい」というわけではあり ません。耳の中に水がたまっていたり、検査時に動いてしまったりするなど赤ちゃん の状態によってうまく検査できなかった可能性もあります。

よって、聴覚に障害があるかどうかは現時点では不明のため、詳しい検査ができる 耳鼻咽喉科を紹介しますので、受診してください。

なお、詳しい検査を受けるまでの間、お子さんのきこえや言葉の発達について心配 なことがありましたら、担当の産科・小児科の医師、耳鼻咽喉科の医師などにご相談 ください。

また、今後、子育ての相談や適切な支援をするために保護者の同意の上、今回の検 査結果を市町村の保健師へ連絡させていただきますので、ご理解とご了承をお願いし ます。お子さまとご家族のプライバシーを守ることについては、十分な配慮を致しま す。

報告日 平成 年 月 日 医療機関名 医師名

【ご存知ですか？赤ちゃん訪問】

市町村や保健所の保健師等が、お家への訪問や電話で、お子さんの様子にあわせた育 児の相談を行っています。

詳しくは、担当医または看護師・助産師にお問い合わせください。

赤ちゃんのきこえの検査

（新生児 聴 覚

ちょうかく

スクリーニング検査）結果のお知らせ

様式５（新生児聴覚スクリーニング機関から精密検査実施医療機関への紹介状）