（ 請 求 金 額 ）
ただし、平成 年 月 日契約の 工事番号 第 号
工事の完成払金として
銀行振込先
銀行
支店名 住所
口座 種別番号
口座
名義人 氏名 印
様式（17）
○○地域県民局長 殿
受注者 住 所
氏 名 ㊞
標記について、下記のとおり部分使用することを、建設工事請負契約書第33条第１項に 基づき承諾します。
記 １．工事番号 第 号
２．工 事 名
３．工 期 自 平成 年 月 日から 至 平成 年 月 日まで ４．使用目的
５．使用部分
６．使用期間 自 平成 年 月 日から 至 平成 年 月 日まで ７．使 用 者
８．そ の 他
平成 年 月 日
工事の部分使用について
＜参考様式＞工事の部分使用について（協議）
（ 受 注 者 ） 殿
○○地域県民局長
標記について、下記のとおり部分使用することを、建設工事請負契約書第33条第１項に 基づき協議します。
記
第 号
自 平成 年 月 日 から 至 平成 年 月 日 まで
自 平成 年 月 日 から 至 平成 年 月 日 まで ７． 使 用 者
５． 使 用 部 分
８． そ の 他 ６． 使 用 期 間 ３． 工 期
４． 使 用 目 的 １． 工 事 番 号 ２． 工 事 名
工事の部分使用について（協議）
平 成 年 月 日
○ 県 局 整 備 号 外
様式（18）
○○地域県民局長 殿
受注者 住 所
氏 名 ㊞
下記工事について、出来形検査を請求します。
記
平成 年 月 日から 別添出来形内訳書のとおり 平成 年 月 日まで
工事名 工 事 場 所
請 負 代 金 額
工期 出 来 形 割 合
平成 年 月 日
出 来 形 検 査 請 求 書
工 事 番 号
様式（19）
（ ）
（内容）
※ただし、現場技術員には、指示、承諾、協議及び確認の適否等を行う権限はない。
平成 年 月 日
総 括 監督員
主 任 監督員
工 事 番 号 受 注 者 名
監督員 現 場 技術員
現 場 代理人
主 任
（監 理）
技術者
（Ａ４版）
回 答
平成 年 月 日
受 注 者
上記について します。
処 理
発 注 者
上記について
・
工 事 打 合 簿
発 議 者 発議年月日 平成 年 月 日
葉、その他添付図書
します。
発 議 事 項
工 事 名
添付図
発注者 受注者
指示 協議 通知 承諾 報告 提出 届出
その他
指示 承諾 協議 通知 受理
その他
了解
その他
協議 提出 報告 届出
様式（20）
工事業 工事業
自 至
1
2 監理技術者の配置状況について、「専任・非専任」のいずれかに○印を付けること。
3
※1
※2 元請契約に係る営業所の名称及び下請契約に係る営業所の名称をそれぞれ記載。
※3
※4 事業所整理記号及び事業所番号を記載。一括適用の承認に係る営業所の場合は、本店の整理記号及び事業所番号を記載。
※5 労働保険番号を記載。継続事業の一括の認可に係る営業所の場合は、本店の労働保険番号を記載。
※2～5については元請契約に係る営業所で下請契約を行う場合は下請契約の欄に「同上」と記載。
（記入要領）
非専任
担 当 工事内容
担 当 工事内容
資格内容 資格内容
現 場 代理人名
権 限 及 び 意見申出方法 監理・主任
技術者名
専 任 専 門
技術者名
専 門 技 術 者 名 一般
資 格 内 容 下請契約
区 分 名 称 住 所
監督員名 権 限 及 び
意見申出方法
契 約 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日
契 約
営 業 所 元請契約 [事業所名]
建設業の 許 可
許可業種
健康保険等の 加入状況
健康保険
知事 一般 特定
知事
許可（更新）年月日
大臣 平成 年 月 日
第
事業所整理 記号等 保険加入の
有無※1
号 [会 社 名]
発注者の 監督員名
権 限 及 び 意見申出方法 工 期 平成 年 月 日
発注者名 及 び 住 所
元請契約 工事名称
及 び 工事内容
加入 未加入
適用除外 営業所の名称※2
下請契約
平成 年 月 日
施 工 体 制 台 帳
大臣 特定
第 号
許可番号
雇用保険 適用除外
加入 未加入 加入 未加入 適用除外 厚生年金保険
区分
上記の記載事項が、発注者との請負契約書や下請負契約書に記載ある場合は、その写しを添付することにより、記載を省 略することができる。
専門技術者には、土木・建築一式工事を施工する場合等で、その工事に含まれる専門工事を施工するために必要な主任技 術者を記載する。（監理技術者が、専門技術者としての資格を有する場合は、専門技術者を兼ねることができる。）
各保険の適用を受ける営業所について届出を行っている場合には｢加入」、行っていない場合に(適用を受ける営業所が複 数あり、その一部について行っていない場合を含む)は｢未加入｣、従業員規模等により各保険の適用が除外される場合は｢適 用除外｣を○で囲む。
事業所整理記号及び事業所番号（健康保険組合にあっては組合名）を記載。一括適用の承認に係る営業所の場合は、本店 の整理記号及び事業所番号を記載。
健康保険※3 厚生年金保険※4 雇用保険※5
様式（20－１）
<<下請負人に関する事項>>
自 至
工事業 工事業
※[主任技術者、専門技術者の記入要領] 3 主任技術者の資格内容(該当するものを選んで 記入する)
1 主任技術者の配置状況について［専任・非専 (1)経験年数による場合
任］のいづれかに○印を付すること。 1)大学卒[指定学科] 3年以上の実務経験 2 専門技術者には、土木・建築一式工事を施工 2)高校卒[指定学科] 5年以上の実務経験 の場合等でその工事に含まれる専門工事を施工 3)その他 10年以上の実務経験 するために必要な主任技術者を記載する。 (2)資格等による場合
（一式工事の主任技術者が専門工事の主任技術 1)建設業法「技術検定」
者としての資格を有する場合は専門技術者を兼 2)建築士法「建築士試験」
ねることができる。） 3)技術士法「技術士試験」
複数の専門工事を施工するために複数の専門 4)電気工事士法「電気工事士試験」
技術者を要する場合は適宜欄を設けて全員を記 5)電気事業法「電気主任技術者国家試験等」
載する。 6)消防法「消防設備士試験」
7)職業能力開発促進法「技術検定」
※1
※2 元請契約に係る営業所の名称及び下請契約に係る営業所の名称をそれぞれ記載。
※3
※4 事業所整理記号及び事業所番号を記載。一括適用の承認に係る営業所の場合は、本店の整理記号及び事業所番号を記載。
※5 労働保険番号を記載。継続事業の一括の認可に係る営業所の場合は、本店の労働保険番号を記載。
※2～5については下請契約に係る営業所以外の営業所で再下請契約を行う場合には欄を追加。
会 社 名 代表者名
住 所 電話番号
号 工事名称
及 び 工事内容
工 期 平成 年 月 日
契 約 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日
平成 年 月 日 建設業の
許 可
施工に必要な許可業種 許可番号 許可（更新）年月日
大臣 特定 知事 一般 第 大臣 特定
第 号
知事 一般
現場代理人名 安全衛生責任者名
健康保険等の 加入状況
安全衛生推進者名
※主任技術者名 専 任
雇用管理責任者名 非専任
適用除外
担当工事内容
資 格 内 容 ※専門技術者名
資 格 内 容 権 限 及 び
意見申出方法
雇用保険※5 保険加入の
有無※1
健康保険 厚生年金保険 雇用保険
加入 未加入 加入 未加入 加入 未加入
適用除外 適用除外
営業所の名称※2
各保険の適用を受ける営業所について届出を行っている場合には｢加入」、行っていない場合に(適用を受ける営業所が複 数あり、その一部について行っていない場合を含む)は｢未加入｣、従業員規模等により各保険の適用が除外される場合は｢適 用除外｣を○で囲む。
事業所整理記号及び事業所番号（健康保険組合にあっては組合名）を記載。一括適用の承認に係る営業所の場合は、本店 の整理記号及び事業所番号を記載。
事業所整理 記号等
健康保険※3 厚生年金保険※4
様式（20－2）
[報告下請負業者]
〒 殿
TEL
印
<<自社に関する事項>>
自 至
工事業 工事業
（記入要領）
1 報告下請負業者は、直近上位の注文者に提出すること。
2
①契約書、注文書、請書等 ②下請基本契約書 3
4 この届出事項に変更があった場合は、直ちに再提出すること。
※1
※2 請負契約に係る営業所の名称を記載。
※3
※4 事業所整理記号及び事業所番号を記載。一括適用の承認に係る営業所の場合は、本店の整理記号及び事業所番号を記載。
※5 労働保険番号を記載。継続事業の一括の認可に係る営業所の場合は、本店の労働保険番号を記載。
平成 年 月 日
再 下 請 負 通 知 書
直近上位 注文者名 現 場
代理人名 住 所
元請名称 会 社 名
代表者名 工事名称
及 び 工事内容
工 期 平成 年 月 日
契 約 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日
大臣 特定
第 号 平成 年 月 日 知事 一般
大臣 特定
第 号
知事 一般
監 督 員 名 安全衛生責任者名
建設業の 許 可
施工に必要な許可業種 許可番号 許可（更新）年月日
権 限 及 び
意見申出方法 安全衛生推進者名
現場代理人名 雇用管理責任者名
※専門技術者名
※主任技術者名 専 任
資 格 内 容 非専任
加入 未加入 加入 未加入
適用除外 適用除外
資 格 内 容 担当工事内容
権 限 及 び 意見申出方法 健康保険等の
加入状況
保険加入の 有無※1
健康保険 厚生年金保険 雇用保険
加入 未加入
各保険の適用を受ける営業所について届出を行っている場合には｢加入」、行っていない場合に(適用を受ける営業所が複 数あり、その一部について行っていない場合を含む)は｢未加入｣、従業員規模等により各保険の適用が除外される場合は｢適 用除外｣を○で囲む。
事業所整理記号及び事業所番号（健康保険組合にあっては組合名）を記載。一括適用の承認に係る営業所の場合は、本店 の整理記号及び事業所番号を記載。
再下請負契約がある場合は、（再下請負契約関係）欄（当用紙の右部分）を記入するとともに、次の契約書類（金額が記 載されたもの）の写しを提出する。なお、再下請負契約が複数ある場合は（再下請負契約関係）欄をコピーして使用する。
一次下請負業者は、二次下請負業者以下の業者から提出された書類とともに、下請負業者編成表を作成のうえ、元請に届 出ること。
適用除外 事業所整理
記号等
営業所の名称※2 健康保険※3 厚生年金保険※4 雇用保険※5