年金請求書（国民年金障害基礎年金）
年金手帳、年金証書または基礎年金番号通知書
＜以前交付されていた年金手帳＞ ＜現在交付している年金手帳＞
年金請求書 住所地の市区町村役場、またはお近くの年金事務所または 街角の年金相談センターの窓口に備え付け
年金手帳 提出できないときは、その理由書が必要
戸籍抄本（記載事項証明書）
※ 謄本添付の場合不要
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あなたの生年月日について明らかにすることができる書類•
受給権発生日以後で提出日から6ヵ月以内に交付されたもの（事後重症による請求の場合は、請求日以前1ヵ月以内に交付 されたもの）
医師または歯科医師の診断書
（所定の様式あり）
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障害認定日より3ヵ月以内の現症のもの（20歳前に初診日が ある場合は、前後3ヵ月以内）•
障害認定日と年金請求日が1年以上離れている場合は、直近の 診断書（年金請求日以前3ヵ月以内の現症のもの）も併せて必要
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呼吸器疾患の診断書には、レントゲンフィルムの添付も必要•
循環器疾患の診断書には心電図のコピーの添付も必要•
初診日が変更されると障害認定日も異なるため、診断書を もらいなおすことが必要受診状況等証明書
初診時の医療機関と診断書を作成した医療機関が異なる場合、
初診日の確認のため「受診状況等証明書」の『発病から初診ま での経過』に以前にかかっていた医師の記載があるときは、当 該医師から「診断書」をもらうべき場合がある
病歴・就労状況等申立書
障害の状態の認定や初診日を確定する上で重要な補足資料、
発病から初診までの経過、その後の受診状況など就労状況等に ついて記入するもの（受診していない期間についても、その 期間や状況等を記入）
受取り先金融機関の通帳等
（本人名義）
カナ氏名、金融機関名、支店番号、口座番号が記載された部分 を含む預金通帳またはキャッシュカード等
（請求書に金融機関の証明を受けた場合は添付不要）
印鑑 認め印でも可、スタンプ印は不可
必ず提出・添付するもの
請求書等記入例 – 必要書類を含む –
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歳到達年度末までのお子様（20
歳未満で障害の状態にあるお子様を含む）がいる方障害の原因が第三者行為の場合に必要な書類 戸籍謄本
（記載事項証明書） 子について、請求者との続柄および 子の氏名・生年月日確認のため
世帯全員の住民票 請求者との生計維持関係を確認するため
（できるだけ住民票コードの記載があるもの）
子の収入が確認できる書類
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生計維持関係確認のため•
義務教育終了前は不要•
高等学校等在学中の場合は在学証明書 または学生証等医師または歯科医師の診断書
※ 20歳未満で障害の状態にある お子様がいる方は必要となります
1級または2級の障害の状態にあることを確認するため
第三者行為事故状況届 所定の様式あり
交通事故証明または
事故が確認できる書類 事故証明がとれない場合は、事故内容がわかる 新聞の写し等
確認書
所定の様式あり
「先に年金を受領するが損害賠償金を受領した場合 は、その額に応じ年金が停止されていることを承知し ていること」を確認するため
被害者に被扶養者がいる場合、
扶養していたことがわかる書類
・源泉徴収票の写し（扶養者が確認できるもの）
・健康保険証の写し（扶養者として認定されているもの）
・学生証の写し等
損害賠償金の算定書 すでに決定済の場合、示談書等受領額がわかるもの