支出負担行為担当官
中部地方整備局長 ○○ ○○ 殿 又は
分任支出負担行為担当官 中部地方整備局
○○事務所長 ○○ ○○ 殿
受注者
住 所
商号又は名称
代 表 者 氏 名 印
1
2 損害内訳数量及び金額 別紙のとおり
（注意） □□には、業務の名称を記載する。
平成 年 月 日付け国部整 第 号で確認通知のあった標記について、下記のとお り測量調査等請負契約書第２８条第３項に基づき、下記のとおり請求する。
平成 年度□□の損害費用負担について
記
平成 年度□□に関する平成 年 月 日発生の損害負担
（土木設計業務等委託契約書を使用の場合）
国部整 第 号 平成 年 月 日 受注者
商 号 又 は 名 称
代 表 者 氏 名 殿
支出負担行為担当官
中部地方整備局長 ○○ ○○ 印 又は
分任支出負担行為担当官 中部地方整備局
○○事務所長 ○○ ○○ 印
1 件 名
2 損 害 負 担 金 額 ￥ 3 支 払 条 件
4 異 議 の 申 立
（注意） １ ○○には、委託業務の名称を記載する。
２ 損害負担が伴う場合
本協議成立後は、内容、金額について、不明を理由に異議を申し立 てることはできない。
平成 年 月 日付け請求のあった標記の損害の費用負担について、土木設計業務等 委託契約書第２９条第４項及び第５項に基づき、下記のとおり協議する。
平成 年度○○業務の損害費用負担について（協議）
記
損害負担の支払は、本業務引渡し後、適法な支払請求書を受理後３ ０日以内とし、支払遅延の場合は、土木設計業務等委託契約書第４ １条第３項を準用する。
平成 年度○○業務に関する平成 年 月 日発生の損害 負担金
受注者
商 号 又 は 名 称
代 表 者 氏 名 殿
支出負担行為担当官
中部地方整備局長 ○○ ○○ 印 又は
分任支出負担行為担当官 中部地方整備局
○○事務所長 ○○ ○○ 印
1 件 名
2 損 害 負 担 金 額 ￥ 3 支 払 条 件
4 異 議 の 申 立
（注意） １ □□には、業務の名称を記載する。
２ 損害負担が伴う場合
本協議成立後は、内容、金額について、不明を理由に異議を申し立 てることはできない。
平成 年 月 日付け請求のあった標記の損害の費用負担について、測量調査等請負 契約書第２８条第４項及び第５項に基づき、下記のとおり協議する。
平成 年度□□の損害費用負担について（協議）
記
損害負担の支払は、本業務引渡し後、適法な支払請求書を受理後３ ０日以内とし、支払遅延の場合は、測量調査等請負契約書第４０条 第３項を準用する。
平成 年度□□に関する平成 年 月 日発生の損害負担 金
（土木設計業務等委託契約書を使用の場合）
平成 年 月 日 支出負担行為担当官
中部地方整備局長 ○○ ○○ 殿 又は
分任支出負担行為担当官 中部地方整備局
○○事務所長 ○○ ○○ 殿
受注者
住 所
商号又は名称
代 表 者 氏 名 印
1 件 名
2 損 害 負 担 金 額 ￥ 3 支 払 条 件
4 様 式
（注意） １ ○○には、委託業務の名称を記載する。
２ 損害負担が伴う場合
本協議成立後は、内容、金額について、不明を理由に異議を申し立 てることはできない。
平成 年 月 日付け国部整 第 号で協議のあった標記について、下記のとおり承 諾する。
平成 年度○○業務の損害費用負担について（承諾）
記
損害負担の支払は、本業務引渡し後、適法な支払請求書を受理後３ ０日以内とし、支払遅延の場合は、土木設計業務等委託契約書第４ １条第３項を準用する。
平成 年度○○業務委託に関する平成 年 月 日発生の 損害負担金
支出負担行為担当官
中部地方整備局長 ○○ ○○ 殿 又は
分任支出負担行為担当官 中部地方整備局
○○事務所長 ○○ ○○ 殿
受注者
住 所
商号又は名称
代 表 者 氏 名 印
1 件 名
2 損 害 負 担 金 額 ￥ 3 支 払 条 件
4 異 議 の 申 立
（注意） １ □□には、業務の名称を記載する。
２ 損害負担が伴う場合
本協議成立後は、内容、金額について、不明を理由に異議を申し立 てることはできない。
平成 年 月 日付け国部整 第 号で協議のあった標記について、下記のとおり承 諾する。
平成 年度□□の損害費用負担について（承諾）
記
損害負担の支払は、本業務引渡し後、適法な支払請求書を受理後３ ０日以内とし、支払遅延の場合は、測量調査等請負契約書第４０条 第３項を準用する。
平成 年度□□に関する平成 年 月 日発生の損害負担 金
（土木設計業務等委託契約書を使用の場合）
国部整 第 号 平成 年 月 日 受注者
商 号 又 は 名 称
代 表 者 氏 名 殿
支出負担行為担当官
中部地方整備局長 ○○ ○○ 印 又は
分任支出負担行為担当官 中部地方整備局
○○事務所長 ○○ ○○ 印
1 損 害 費 用 負 担
2 異 議 の 申 立
（注意） １ ○○には、委託業務の名称を記載する。
２ 損害認定はされたが、業務委託料の1/100に達しないため負担しない場合
本協議成立後は、内容、金額について、不明を理由に異議を申し立 てることはできない。
平成 年 月 日付け請求のあった標記の損害の費用負担について、土木設計業務等 委託契約書第２９条第４項及び第５項に基づき、下記のとおり協議する。
平成 年度○○業務の損害費用負担について（協議）
記
損害認定対象の額は、土木設計業務等委託契約書第２９条第４項に よる請負代金額の1/100に達しないので、損害額については、甲は、
負担しない。
受注者
商 号 又 は 名 称
代 表 者 氏 名 殿
支出負担行為担当官
中部地方整備局長 ○○ ○○ 印 又は
分任支出負担行為担当官 中部地方整備局
○○事務所長 ○○ ○○ 印
1 損 害 費 用 負 担
2 異 議 の 申 立
（注意） １ □□には、業務の名称を記載する。
２ 損害認定はされたが、請負代金額の1/100に達しないため負担しない場合
本協議成立後は、内容、金額について、不明を理由に異議を申し立 てることはできない。
平成 年 月 日付け請求のあった標記の損害の費用負担について、測量調査等請負 契約書第２８条第４項及び第５項に基づき、下記のとおり協議する。
平成 年度□□の損害費用負担について（協議）
記
損害認定対象の額は、測量調査等請負契約書第２８条第４項による 請負代金額の1/100に達しないので、損害額については、甲は、負 担しない。
（土木設計業務等契約書を使用の場合）
平成 年 月 日 支出負担行為担当官
中部地方整備局長 ○○ ○○ 殿 又は
分任支出負担行為担当官 中部地方整備局
○○事務所長 ○○ ○○ 殿
受注者
住 所
商号又は名称
代 表 者 氏 名 印
1 損 害 費 用 負 担
2 異 議 の 申 立
（注意） １ ○○には、委託業務の名称を記載する。
２ 損害認定はされたが、業務委託料の1/100に達しないため負担しない場合
本協議成立後は、内容、金額について、不明を理由に異議を申し立 てることはできない。
平成 年 月 日付け国部整 第 号で協議のあった標記について、下記のとおり承 諾する。
平成 年度○○業務の損害費用負担について（承諾）
記
損害認定対象の額は、土木設計業務等委託契約書第２９条第４項に よる業務委託料の1/100に達しないので、損害額については、甲は、
負担しない。
支出負担行為担当官
中部地方整備局長 ○○ ○○ 殿 又は
分任支出負担行為担当官 中部地方整備局
○○事務所長 ○○ ○○ 殿
受注者
住 所
商号又は名称
代 表 者 氏 名 印
1 損 害 費 用 負 担
2 異 議 の 申 立
（注意） １ □□には、業務の名称を記載する。
２ 損害認定はされたが、請負代金額の1/100に達しないため負担しない場合
本協議成立後は、内容、金額について、不明を理由に異議を申し立 てることはできない。
平成 年 月 日付け国部整 第 号で協議のあった標記について、下記のとおり承 諾する。
平成 年度□□の損害費用負担について（承諾）
記
損害認定対象の額は、測量調査等請負契約書第２８条第４項による 請負代金額の1/100に達しないので、損害額については、甲は、負 担しない。
（共通）
平成 年 月 日 支出官 中部地方整備局
総務部長 殿 又は
資金前渡官吏中部地方整備局○○事務所 経理（総務）課長 殿
受注者
印
￥
上記のとおり請求します。
（注意） ○○には、委託業務の名称又は業務の名称を記載する。
ただし、平成 年度○○に関する「天災 その他の不可抗力による損害負担金」