貢 １／１ 12.1 制定年月日 H23.6.1 ～
5 記帳台帳の作成例
肥料散布機・農薬散布機・動力機械 整備記録表
氏名： 年
*農作業機械、秤量器、燃料タンク配管 整備点検、修理時に記入。
日付 機械・秤量器／道具名 機械NO. 実施内容
様式番号 B1.2.3-1 番号(青2010)
貢 １／１ 1.2.3
制定年月日 11.6.1 13.2
改訂年月日
農場のルール違反 受付・報告書
違反報告者
受付日時 年 月 日 時 分 違反受付者
違反内容
違反対応責任者
対応の経過
再発防止策
再発防止策の農 場への周知方法
メモ
様式番号 B1.4.1-1
番号(青2010)貢 １／１ 1.4.1 制定年月日 11.6.1
改訂年月日
ＪＧＡＰ 自己点検、内部監査報告書 N０. 審査月日 審査時間 時 分 ～ 時 分 重 要 努 力 改善内容 改善日
審査立 会人 項目番号 不適合内容
審 査対象 審査実 施者
様式番号 B1 .4 .2 - 1
番号(青2010)貢 １ ／１ 1.4.2 制定年月 日 1 1 .6 .1 改訂年月 日
平成○○年 出荷記録台帳 N O . 出荷伝 票をもと に記入 出荷日 収穫時 ロットNO 出荷先ごとの出荷量(kg)および規格 総出荷量(kg) 出荷先A 出荷先B 出荷先C 2／ 1／ 4／ 3／ 6／ 5／ 8／ 7／ 10 ／
9／ 12 ／
11 ／ 15 ／
14 ／
13 ／
様 式 番 号 B3 .2 .2 - 1
番号(青2010)貢 １ ／ １ 3. 2. 2 制定年月日 1 1. 6 .1 改訂年月日
収穫・出荷台帳 ○○農場きゅうりハウス Ａ品 Ｂ品 Ｃ品 Ａ品 Ｂ品 Ｃ品 朝・夕 朝・夕 朝・夕 朝・夕 朝・夕 朝・夕 朝・夕 朝・夕 朝・夕 朝・夕 朝・夕 規格別内訳（ｋｇ） 出荷先内訳 収穫 月日 収穫 時間 ほ場番号 収穫量 （ｋ ｇ ） 規格別内訳（ｋｇ） 出荷量 （ｋ ｇ ）
様式番 号 B 3 .2. 2-1( 例2
番号(青2010)貢 １ ／１ 3. 2. 2 制 定年月日 11 .6 .1 3 .2 .3 改 訂年月日
商品クレーム・ＪＧＡＰ違反受付表
対応者
受付者氏名
相手先 所属
相手先 氏名
相手先 電話番号
受付日時 年 月 日 時 分
品目
購入日
購入場所・方法
購入量
クレーム・ＪＧＡＰ内容
メモ
様式番号 B3.4.11-1
番号(青2010)貢 １／１ 3.4.1 制定年月日 11.6.1
改訂年月日
商品クレーム・ＪＧＡＰ対応報告書
事案ＮＯ．
報告者氏名：
受付者氏名：
相手先氏名：
購入日：
クレーム内容
事故発生理由
再発防止策
対策状況
備考
種類を○で囲む
品質クレーム・ＪＧＡＰ違反 相手先所属：
相手先連絡先：
品目：
ＪＧＡＰ審査・認証機関への報告日： 年 月 日 購入場所・方法：
様式番号 B3.4.12-1
番号(青2010)貢 １／１ 3.4.1 制定年月日 11.6.1
改訂年月日
商品回収記録台帳 事案NO. ｐ 金額 代替え品 粗品等 代替品発送日 弁償方法 回収先 受付日 圃場、ロットN O. 規格 数量 販売金額
様 式番号 B 3. 4. 2-1
番号(青2010)貢 １ ／ １ 3. 4. 2 制 定年月 日 11. 6. 1 改 訂年月 日
氏名 等を取り寄せ保管する。 ては省略可。 採種年月 有効期限 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月
※い ずれかを記入 備考 種子消毒薬剤名 (散布回数も記述) 購入先 購入日 購入量 購入ロット 生産国 ロット NO . 品種名
様式番号 B4.4 .2- 1
番号(青2010)貢１ ／ １ 4 .4 .2 制定年月 日 11. 6.1 改訂年月 日
講習会受講一覧表 月日 時間 講習会名 講 師 種 類 ： ～ ： 栽培・ 肥料・ 農薬・ 農作業安全・ 他 ： ～ ： 栽培・ 肥料・ 農薬・ 農作業安全・ 他 ： ～ ： 栽培・ 肥料・ 農薬・ 農作業安全・ 他 ： ～ ： 栽培・ 肥料・ 農薬・ 農作業安全・ 他 ： ～ ： 栽培・ 肥料・ 農薬・ 農作業安全・ 他 ： ～ ： 栽培・ 肥料・ 農薬・ 農作業安全・ 他 ： ～ ： 栽培・ 肥料・ 農薬・ 農作業安全・ 他 ： ～ ： 栽培・ 肥料・ 農薬・ 農作業安全・ 他 ： ～ ： 栽培・ 肥料・ 農薬・ 農作業安全・ 他 ： ～ ： 栽培・ 肥料・ 農薬・ 農作業安全・ 他 ： ～ ： 栽培・ 肥料・ 農薬・ 農作業安全・ 他 ： ～ ： 栽培・ 肥料・ 農薬・ 農作業安全・ 他 ： ～ ： 栽培・ 肥料・ 農薬・ 農作業安全・ 他 ： ～ ： 栽培・ 肥料・ 農薬・ 農作業安全・ 他 ： ～ ： 栽培・ 肥料・ 農薬・ 農作業安全・ 他 ： ～ ： 栽培・ 肥料・ 農薬・ 農作業安全・ 他
様 式 番 号 B 5. 1. 1- 1
番号(青2010)貢 １ ／ １ 5. 5. 1 制 定年月日 11 .6.1 6. 1. 1 改 訂年月日 15 .1 .6
No. 123456789 1 0 1/ 2/ 3/ 4/ 5/ 6/ 7/ 8/ 9/ / / /
品 目 施用日 肥料銘柄 合計 （ｋｇ） ほ 場
様式番号 B 5 .3.1-1
番号(青2010)貢 １ ／ １ 5.3.1 制定年月日 11.6.1 改訂年月日
平成○○年 肥料使用台帳 N O . ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／
責任者 散布機械 （機械NO.） 施肥方法 施用ほ場（ 面積） 肥料銘柄（ N： P： K） 施肥日 作業者名 施肥量
様式番号 B 5. 3 .1 (例 2)
番号(青2010)貢 １ ／ １ 5. 3. 1 制定年月日 201 1/10/1 改訂年月日
肥料使用台帳 ○○農場きゅうりハウス ハウス番号△△ 面積□□ｍ ２
基肥・追肥 基肥・追肥 基肥・追肥 基肥・追肥 基肥・追肥 基肥・追肥 基肥・追肥 基肥・追肥 基肥・追肥 基肥・追肥 基肥・追肥 基肥・追肥 基肥・追肥 施用
月日 肥料名 施用量
（ｋｇ） 区分 作業者名
様式番号 B5.3.1(例3)
番号(青2010)貢 １／１ 5.3.1 制定年月日 2011/10/1
改訂年月日
肥料在庫台帳 Ｎｏ． 銘 柄 銘 柄 銘 柄 銘 柄 月 日 入 庫 出 庫 在 庫 月 日 入庫 出庫 在庫 月 日 入 庫 出 庫 在 庫 月 日 入庫 出庫 在庫 /// / /// / /// / /// / /// / /// / /// / /// / /// / /// / /// / /// / /// / /// / /// / /// /
様式番号B5.4.6-1番号(青2010) 貢１／１5.4.6 制定年月日11.6.1 改訂年月日
１０ａ当り 面積 時 期 農 薬 名 対象 価格 倍率 10a/当 対象 倍率 総使用 回数 収穫前日数
様式 番号 A6.1.4- 1
番号(青2010)貢 １ ／ １ 6.1.4 制定 年月 日 11.6.1 2.1.1 改訂 年月 日
平成○○年 農薬使用台帳 N O . 使用量 （ 使用/ 総 使用） 回数 散布方法 ※ 農薬 の 有効成分名 は「 使用農薬 の一 覧表 」 で 確認 し 、 成分 ご との 使用回数 を 守 り まし ょ う 。
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7日 前 1/2 茎葉散布 ダコニ ー ル 1000 5月 15日 １～ ３ 灰 色 か び 病 1000倍
品目 ミニトマト 責任者 薬 剤 名 散布日（ 散布者） 散布ほ場名 対象病害虫 希釈倍率 収穫前日数
様式番号B6.3.4(例2)番号(青2010) 貢１／１6.3.4 制定年月日2011/10/1 改訂年月日
農薬使用台帳 ○○農場きゅうりハウス ハウス番号△△ 面積□□ｍ ２
防除 散布者
月日 農薬名 対象病害虫
希釈倍率または使用量散布水量（ﾘｯﾄﾙ）
様式番号 B6.3.4(例3)
番号(青2010)貢 １／１ 6.3.4
制定年月日 2011/10/1
改訂年月日
Ｎｏ． 銘 柄 銘 柄 （容 量） 銘 柄 （容 量） 銘 柄 （容 量） 月 日 入 庫 出 庫 在 庫 月 日 入庫 出庫 在庫 月 日 入 庫 出 庫 在 庫 月 日 入庫 出庫 在庫 /// / /// / /// / /// / /// / /// / /// / /// / /// / /// / /// / /// / /// / /// / /// / /// /
様式 番号 B6.4 .6-1
番号(青2010)貢１ ／ １ 6. 4 .6 制定 年 月 日 1 1. 6.1 改訂 年 月 日
ドキュメント内
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