１０ 備考
３ 記入内容を証明する書類（技術士登録等証明書の写し、RCCM登録証の写し、建築士登録書の写 し、テクリス登録の写し、ＰＵＢＤＩＳ登録の写し、ＣＰＤ（Ｓ）実績証明書の写し及び業務
名や配置予定技術者の立場が明確に判断できる書類等）を添付してください。
（用紙 A4）
ＣＰＤ（Ｓ）制度を運営している団体(実績証明書を 発行している団体)の名称を記入してください。
実施要領書 ６に記載されている技術者ご とに、一葉ずつ作成してください。
別記様式第１６号 業務名
市道○○号線道路詳細設計業務委託
会社名
○○コンサル㈱
該当する箇所を■に塗りつぶすこと。
千葉市災害等協力者名簿の登載
千葉市災害等協力者名簿の登載有無 ■登載有・ □登載無 （添付資料は不要）
備考
１ 入札公告年度の4月1日時点において「千葉市建設コンサルタント協会」「社団法人千葉県測量設計業協会中央地区」
のいずれかの協力者名簿に登載されていること。
２ 上記以外で千葉市と災害に関する協定を締結しており、その協定の協力者である場合は、技術提案書を提出する前に 技術管理課に確認すること。
災害活動・ボランティア活動の実績
活動内容
■ 災害活動 【添付資料】 ■災害活動証明書の写し
□ ボランティア活動 【添付資料】 □新聞記事の写し
活動内容 □主催団体のﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞ・機関誌の写し
（ ） □その他（ ） 活動日・活動場所 平成○○ 年 ○月 ○○ 日 ○○ 区 ○○ 町
活動内容
□ 災害活動 【添付資料】 □災害活動証明書の写し
■ ボランティア活動 【添付資料】 ■新聞記事の写し
活動内容 □主催団体のﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞ・機関誌の写し
（ 清掃活動 ） □その他（ ） 活動日・活動場所 平成△△ 年 △月 △△ 日 △△ 区 △△ 町
活動内容
□ 災害活動 【添付資料】 □災害活動証明書の写し
□ ボランティア活動 【添付資料】 □新聞記事の写し
活動内容 □主催団体のﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞ・機関誌の写し
（ ） □その他（ ） 活動日・活動場所 平成 年 月 日 区 町
備考
１ 災害活動とは、過去１ヵ年度間に千葉市と協会等が締結する防災協定等に基づく活動実績のことです。
活動実績を有する場合は、該当する活動内容を塗りつぶし、必要事項を記載の上、協会等が発行する出動証明書等の写し を添付して下さい。
２ ボランティア活動とは、過去１ヵ年度間に千葉市内の公共の場において、会社として行った活動のことです。
活動実績を有する場合は、該当する活動内容を塗りつぶし、必要事項を記載の上、資料の写しを添付してください。
その場合、当該写しで記載時期、実施時期、実施内容、会社名を明確にしてください。
※ボランティア活動の実績として認められる証明例
○新聞記事、不特定多数が閲覧可能なもの（主催団体が開設しているﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞの写し、機関誌等）
○主催団体（責任者）からの活動実績を証明する文書及び活動写真（３枚程度）等
ただし、主催団体（責任者）が活動実績を証明する文書等について、実績の確認が困難な場合及び活動実績の証明者が、
主催団体等の団体ではなく、個人による証明の場合は、評価しません。
３ ボランティア活動として認められない活動とは、千葉市内の公共の場以外での活動や会社の主・共催又は 協賛（業界団体等が主・共催又は協賛する場合を除く）、寄付行為及び社員個人による活動のことです。
４ 災害活動またはボランティア活動を最大３つまで提案することができます。
（組み合わせは自由です。例えば、ボランティア活動を３つ提案することも可能です。）
（用紙 A4）
活動内容を記載してください。
提出する項目を黒く塗 りつぶしてください。
提出する項目を黒く塗 りつぶしてください。
別記様式第１７号
平成○○年○○月○○日 千葉市長 様
所 在 地 千葉市○○区△△町 商号又は名称 ○○コンサル㈱
代表者職氏名 ○○ ○○
技術提案等提出書
１ ■ 技術提案等に関する資料を以下のとおり提出します。なお、資料の内容については事実と相違ない ことを誓約します。
２ □ 下記の理由により入札を辞退します。
□ 手持ち案件が多く受注困難
□ この案件における技術者の確保が困難
□ 会社（個人企業の場合は個人）の都合による。（下記に具体的な理由を明記）
辞退理由
委託名 市道○○号線道路詳細設計業務委託
（基礎点制度実績通知書の添付有無 ■有 □無）
※ 記入内容を証明する書類欄については、添付した資料名を記載すること。
※ チェック欄については、提出するものについて塗りつぶすこと。
※ 「基礎点制度実績通知書」の交付を受けた方は、本書に基礎点制度実績通知書の写しを必ず添付すること。
その場合、基礎点制度の対象となる評価項目「企業の同種業務における成績評定点の平均点」、「千葉市 災害等協力者名簿の登載」、「災害活動・ボランティア活動の実績」における別記様式及び添付資料は、
一切提出不要とする。
※ 代表者印を押印する必要はありませんが、不正な提出がされても責任は負えません。
連絡先
担当者名 ○○ ○○ 電話番号 ○○○―○○○○
FAX番号 ○○○―○○○○ e-mail ○○＠○○．○○
（用紙 Ａ４）
評価項目 提出書類 記入内容を
証明する書類
別記 様式
チェック 欄 企業の経
験及び能 力
企業の保有する技術職員の状況 ○○○ 第１８号 ■
企業の同種業務における成績評定点の平均点 第１９号 ■
配置予定 技術者の 経験及び 能力
配置予定技術者の経験及び能力等（管理技術者） ○○○ 第２０号 ■ 配置予定技術者の経験及び能力等（担当技術者） ○○○ 第２０号 ■ 配置予定技術者の経験及び能力等（ ） 第 号 □ 企 業 の 社
会性・信頼 性
千葉市災害等協力者名簿の登載 第２１号 ■
災害活動・ボランティア活動の実績 第２１号 ■
日付を忘れないように 注意してください。
該当する項目を黒く塗りつ ぶしてください。
実施要領書 ６に記載されている 技術者ごとに一葉ずつ作成してく ださい。
添付資料を記入 してください。
提出する項目を黒く塗 りつぶしてください。
該当する項目を黒く塗りつぶしてください。
別記様式第１８号 業務名
市道○○号線道路詳細設計業務委託
会社名
○○コンサル㈱
企業の保有する技術職員の状況
区分 資 格 人 数(人) 合 計(人)
土木
技術士(建設部門)
２
６
その他 ４
その他の技術職員 ２ ２
備考
１ 複数分野を担当する職員については、最も専門とする分野に記入してください。
２ 複数の資格を有する職員については、いずれか一つの資格保有者として取り扱います。
３ 記入内容を証明する書類
・建設コンサルタント業務：技術士登録等証明書の写し又は建設コンサルタント現況報告書
（国土交通省）の写し等）を添付してください。
・測量業務
：測量業者登録証明願の写し等を添付してください。
（用紙 A4）
土木、建築、設備、
測量のいずれかを 記入
してください。
実施要領書 ４に記載 されている資格の名称 を記入してください。
資料を添付していない場合や証明内容が不明確な場合は、書類不備となり、得点が「０点」となります。
別記様式第１９号 業務名
市道○○号線道路詳細設計業務委託
会社名
○○コンサル㈱
企業の同種業務における成績評定点の平均点
同種業務 道路詳細設計
成績評定点の平均点
７４．７
委 託 名 成績評定点
１ 市道□□号線道路詳細設計業務委託 ７３ ２ 市道◎◎号線道路詳細設計業務委託 ７５ ３ 市道○△号線道路詳細設計業務委託 ７６ ４
５ ６ ７ ８ ９
１０ 備考
１ 過去２カ年度間（公告日の属する年度を除く直近の過去２カ年度間）に完了した、本委託と 同種業務に係る契約金額１００万円以上の本市発注の全ての委託について、委託名及び 成績評定点を記入してください。
２ 「同種業務」の欄には、実施要領書に定める業務を記入して下さい。
３ 工事成績評定の平均点は、小数点第２位を四捨五入とし、小数点第１位表示として ください。
４ 実績がない場合、本書を提出する必要はありません。
（用紙 A4）
実施要領書 ５に記載されている同種 業務の名称を記入してください。
小数点第２位を四捨五入してください。
74.67 の場合は、 74.7
仮に平均点が 73.00 の場合は、 73.0 と小数点 第一位表示してください。
該当する委託の委託名及び評定点を全て記入し てください。
「公告日から２カ年度間」とは、公告日の属する年度を除く、直近の過去２カ年度間となります。
(例)平成２５年１１月１日が公告日の場合
平成２５年度を除くので、平成２３年度～平成２４年度までが対象の２カ年度となります。
別記様式第２０号 業務名
市道○○号線道路詳細設計業務委託
会社名
○○コンサル㈱
配置予定技術者の経験及び能力等（管理技術者）
氏 名 ○○ ○○ 生年月日
昭和○○年○月○日
所持資格
（登録番号） 取得年月
実務経験内容 土木コンサルタント 実務経験年月数
計 １０年 ５月
CPD(S)実績 ■有 □無 運営団体