8月9日
初診料 282点
往診料 720点
訪問看護指示料 300点 8月11日
在宅患者訪問診療料 833点 在宅緩和ｹｱ充実診療所加算 1,000点 ターミナルケア加算 6,000点 在宅時医学総合管理料 4,600点 在宅緩和ｹｱ充実診療所加算 400点 在宅移行早期加算 100点 8月13日 在宅患者訪問診療料 833点 8月15日 在宅患者訪問診療料 833点 8月17日 在宅患者訪問診療料 833点
8月19日
再診料 78(72+1+5)点
再診料深夜加算 420点
外来管理加算 52点
往診料 720点
在宅緩和ｹｱ充実診療所加算 100点 往診（深夜）加算 2,700点 看取り加算 3,000点
死亡時間は
午前4時50分でした
居宅療養管理指導費について
介護保険で算定できる点数です
在宅療養管理指導費
居宅療養管理指導事業者の医師が、通院困難な要支援・
要介護状態の利用者の同意を得て居宅を訪問し、計画的
かつ継続的な医学的管理に基づく指導を行った場合、月
２回を限度に算定できる。
基本方針
通院困難な要支援・要介護者の居宅を訪問し、計画的 かつ継続的な医学的管理に基づいて行う、
（１）居宅介護支援事業者等への介護サービス計画の 策定等に必要な情報提供
（２）介護サービス利用上の留意事項、介護方法等に
ついての指導・助言
在宅療養管理指導費（Ⅰ）
１．同一建物居住者以外の利用者に対して行う場合 503 単位 ２．同一建物居住者に対して行う場合（同一日の訪問） 452 単位
１．同一建物居住者以外の利用者に対して行う場合 292 単位 ２．同一建物居住者に対して行う場合（同一日の訪問） 262 単位
在宅療養管理指導費（Ⅱ）
介護予防居宅療養管理指導費も同一単位 在宅時医学総合管理料等を算定する場合
（Ⅱ）以外の場合
在宅療養管理指導費（Ⅰ）
１．同一建物居住者以外の利用者に対して行う場合 503 単位 ２．同一建物居住者に対して行う場合（同一日の訪問） 452 単位
１．同一建物居住者以外の利用者に対して行う場合 292 単位 ２．同一建物居住者に対して行う場合（同一日の訪問） 262 単位
在宅療養管理指導費（Ⅱ）
ほとんどの場合こちらになると思います。
在宅時医学総合管理料等を算定する場合
（Ⅱ）以外の場合
平成28年度8月27日 TZTからの報告
天竜区診療所の在宅診療に関する調査結果
調査目的：診療所における在宅診療の詳細を把握する。
方法：質問紙による調査・個別訪問による聞き取り調査 調査対象時期⇒平成27年7月～28年6月（直近1年間）
調査時期：平成28年7月 調査結果
配布数：21件 回収数：21（回収率100％）
※在宅診療を実施していない（天竜こども医院・ひりゅうクリニック・天竜 厚生会第二診療所）の3施設は統計処理から除外した。
n=18 （一部、未回答あり）
結果
1.往診を実施 しているか。(n=18)
94%
6%
往診の実施
はい いいえ
２．過去1年間の往診の件数 (n=16)
16診療所で708回：最大160回～最小3回（平均：44.3回）
実施している 17件 実施していない 1件
3.訪問診療を実施 しているか。(n=18)
72%
28%
訪問診療の実施
はい いいえ
実施している 13件 実施していない 5件
４．訪問診療実人数 (n=15)
15診療所で194人：最大64人～最小2人 （平均：12.9人）
5．延べ回数 (n=12)
12診療所で1692回：最大95回～最小24回（平均：141回）
6．往診・訪問診療の範囲 (n-=16)
7 4
3 2
0 1 2 3 4 5 6 7 8
限定なし
⒑ｋｍ ２ｋｍ ５ｋｍ
往診・訪問診療の範囲
（件）
7．在宅で看取りをした か。(n=18)
67%
33%
在宅で看取りをした
はい いいえ
看取りをした 12件
看取りをしていない 6件
8．1年間の看取りの人数 (n=12)
12診療所で29人：最大4人～最小1人（平均：2.4人）
9．往診・訪問診療の困難要因 (n=18) 複数回答
12 9
7 5
4 0
0 2 4 6 8 10 12 14
依頼が少ない 遠方や時間外が負担 職員のゆとりがない 体力的に厳しい 意欲がない 必要性を感じない
往診・訪問診療の困難要素
（件）
32%
24%
19%
14% 11%
困難要因
依頼が少ない 遠方・時間外が負担 職員のゆとり 医師の体力 医師の意欲 n=12 回答数37に占める割合
医師個人の要因 診療所要因
医師個人の要因
外部要因
要因別の比率
１０．往診・訪問診療の今後の方向性 （n=15） （件）
条件が整えば拡大 3件 現状維持 11件 縮小傾向 1件
条件が整えば拡大 現状維持 縮小
3
11
1
11．往診・訪問診療継続の要件 （ｎ＝17） 複数回答
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
訪問看護との連携 医師のペア診療 看護師・事務の雇用 相談の場の設定
9 3
3 2
往診・訪問診療継続の要件
（件）
53%
17%
18% 12%
継続の要件
訪問看護との連携 医師のペア診療 職員の雇用 相談の場設定
1位
要件別の比率
12．診療報酬説明会への参加を希望するか （ｎ＝18）
10 8
0 2 4 6 8 10 12
参加する 参加しない
診療報酬説明会への参加
（件）
13．在宅での医療処置の実施 （ｎ＝18）
14 18 7 13
4 5 1 4
0
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
末梢からの輸液 尿路留置 褥瘡管理 緩和・ターミナルケア 胃瘻 経管栄養 気管切開など呼吸管理 ＩＶＨ 抗がん剤治療
在宅での医療処置
（件）
14．外来での認知症治療 （ｎ＝18）
83%
17%
外来の認知症治療
はい いいえ
している 15件 していない 3件
治療者数 （ｎ＝15）
15診療所で145人：最大30人～最小１人（平均：9.6人）
考察
１・診療所は高率で往診・訪問診療を実施しているが、今後の方針としては現状維持 が最も多い。その理由として医師の高齢化、後継者がいないことがあげられる。
一部の拡大方向を示している診療所への支援が今後の課題であろう。
２．訪問診療を継続する上での困難要素は患者要因として「依頼が少ない」こと
医師の個人要因として「高齢化による体力・意欲減退から時間外や遠方の診療が負 担になる」こと
診療所要因として「看護師・事務職員にゆとりがない」ことが明確になった。
３．背景には地域住民の急激な人口の減少と高齢化により在宅では、介護する家族が いない、またはいても介護力がない。
潜在化している問題として住民の訪問診療の活用に対する意識の問題がある。
在宅診療の継続には訪問看護ステーションとの連携が最重要課題となっている。
可能な限り住み慣れた家で暮らすために、在宅医療を継続させるための早急な対策 が求められる。
４．天竜区の在宅での看取り件数（年間29件）は全体比率の何％を占めるのか。
全国平均12％との比較はどうか、資料不足で分析ができていない。
グループ討議
訪問調査の結果分析から抽出した以下のテーマについて討議する。
テーマ
１．潜在化している問題として住民が往診・訪問診療の依頼を躊躇する要素
（例えば医師に出向いてもらうのは申し訳ない・経済的に厳しい・依頼の仕方 がわからないなどについて）の実態と対策
２．在宅医療を進めるための最重要課題である、訪問看護ステーションとの 連携の進め方として具体的に考えられること。
【ＧＷの進め方⇒進行（時間管理を含む）・書記（発表者）を決める】
①Ａ～Dグループはテーマ１をE～Hグループはテーマ２を討議する。
②個人の意見をカードに書く（カードには１つのことを簡潔に記入する）
なるべく多くのカードを書く
③カードの意見を発表しながら用紙１に貼って整理する（似た意見をまとめる）
④討議の結果を用紙２に箇条書きでまとめる。
⑤用紙２にまとめた内容を発表する。
⑥グループで討議しなかったテーマに対する意見交換をする。
磐周医師会主催「多職種連携研修会」まとめ
日時：平成28年8月27日（土）14：00～17：00 場所：船明荘 １．参加者（48名）
内訳：看護師（12）介護支援専門員(8) 医師（6）行政（6）薬剤師（4）
事務（3）ヘルパー（3）ソーシャルワーカー（2）保健師（1）社協（1）
社会福祉士（1）デイサービス所長（1）
２．GW討議結果 テーマ1．住民が往診・診療訪問を活用できない潜在意識
テーマ2．訪問看護ステーションとの連携のあり方
住民意識：往診・訪問診療・訪問看護を活用するに当たって依頼を躊躇する要因 意見（多い順番）
①訪問診療・訪問看護とは何かわからない
②金銭的なことが不安
③申し込み方法がわからない
④医師に来てもらうのは申し訳ない気持ちが強い
⑤訪問診療をしてくれる医師がわからない
⑥家の中を見られたくない
⑦どのタイミングで受診から訪問に切り替えるかわからない その他少数意見
・主治医が地元にいない
・医師不足がわかっていて頼めない
・診療所と自宅の距離が遠い
・いざとなれば救急車を呼ぶしかない
・かかりつけ医が往診をしていない
・医療は病院で受けるという意識が強い
キーワード「知識・認識の不足」「金銭的問題」「遠慮」「知られたくない」
対策
住民への啓発活動（チラシ・講演会・市民フォーラム・情報交換会など 橋渡しの役割をする介護支援専門員（CM）の働きを支援
訪問看護ステーションとの具体的な連携方法
①利用者は訪問看護についての理解が浅い⇒何をしてくれるのか・所在地 連絡先・訪問範囲
②介護支援専門員の役割が不明確である
③情報の共有ができていない⇒窓口の一本化・ハードルが低い連絡体制 ④専門職が訪問看護の内容を知らない⇒顔写真がほしい・直接会う機会が必要 ⑤病院の医師・看護師の在宅医療に関する理解が浅い
病院の退院支援計画書に訪問関連の計画が入ってない 専門性を問いすぎると動けない
⑥訪問看護師・介護支援専門員と医師との交流が少なく垣根がある
キーワード「知識・認識の不足」「介護支援専門員の役割の明確化」「訪問看護の導入 を勧める」「主治医と訪問看護師・介護支援専門員のコンタクトの不足」
対策
訪問看護について住民への啓発活動・専門職への理解を深める（病院職員など）
理解を深めるための交流の場の設定と遠慮しない関係づくり 初回訪問は関係者と複数で実施して対策を考える
共通で利用するノートを利用者宅に置く
訪問を勧める人が必要、介護支援専門員（CM）の働きが重要になる
テーマ1．2のまとめ⇒今後の活動
１．利用者の意識（往診・訪問診療・訪問看護）が低い、理解を深める啓発活動をする ２．利用者・医療・介護をつなぐ（ジョイント）役割を担う、介護支援専門員（CM）
の働きに期待することが多くその働きを支援する。
啓発活動について介護支援専門員（CM）が中心として実践できる準備をする 知識の伝達・リーフレットなどのツールを準備して活用する。