⑤
次の国民健康保険に係る給付費の支払いについて、以下の口座への振込を希望します。
＜給付内容＞
① □ 療養費（柔道整復・はりきゅう・あんまマッサージ・治療用装具）
□ 出産育児一時金
□ 葬祭費
□ 高額療養費
□ その他（ ）
＜希望振込先＞
②
（フリガナ）
<振込依頼者＞
③
電話 － －
口座振込依頼書
口座の種類（該当に○印）
普通（総合） ・ 当座 ・ 貯蓄
（ ） 銀行
金庫 組合
金融機関名
振 込
先
口座番号（右詰めで記入）
口座名義
支 店 名
（支店コード）
住所
氏名
71
【委任状】
① 記入日
② あて先
各区の「福祉部保険年金課長」にする。
③ 世帯主の住所
④ 世帯主の氏名および捺印
⑤ 電話番号
⑥ 代理人の所在地および郵便番号
⑦ 代理人の氏名
⑧ 電話番号
【請求書】
① 金額
② 療養を受けた被保険者 に係る療養費
□にチェックし、診療した年および月を記入する。
③ 療養を受けた被保険者 に係る高額療養費
□にチェックし、診察を受けた年および月を記入する。
④ あて先
各区長宛にする。
⑤ 住所
⑥ 氏名および捺印
【口座振込依頼書】
① 給付内容
「療養費（柔道整復・はりきゅう・あんまマッサージ・治療用装具）」「出産 育児一時金」「葬祭費」「高額療養費」「その他」の該当項目の□にチェックする。
② 希望振込先
「金融機関名」支店名」「支店コード」「口座の種類」「口座番号(右詰めで記 入)」「口座名義(フリガナ)」を記入する。
③ 振込依頼者
「住所」「電話」「氏名」を記入する。
貯蓄 日
25 22
支 払 方 法
支払区分 振込 施術者登録番号
年
上記の療養に要した費用に関して、療養費の支給を申請します。
4
27 31
円
＝
4 5 10 20
回
＝
×
円
㊞
30 29 28 加算（ 0 ㎞）
一部負担金額 ④
円 ×
24
0
㎞）
合計額
月
回
23
円 請求額
9 7 7
円
本店 支店
⑤
回 ＝ 円
回 ＝
円
円
＝ 円
肢
円 × 回
中止
摘 要
＝
0
傷病名又は症状 転医
・
転 帰
継続・ 治癒・
月 ～至・平成 日
円
月 日 実日数
継続 請求区分 初療年月日 新規 ・
躯 幹
日
施術日 通院・・・○
往療・・・□
23
左下肢 右下肢
×
右上肢 マッサージ
0
性別 発症又は負傷の原因及びその経過
療養を受けた者の氏名
（フリガナ）
平成 年 月 施術 自・平成 年
期間
1 業務上
回
＝
＝ 回
円
＝ 円 ×
× 円
×
円 円
×
月
同意年月日
同意年月日
平成
年 年
温罨法・電気光線器具
6 13 円
3 7 8
加算（
住所
平成
住所
同 意 記
録 再同意医師の氏名 住所（医療機関所在地）
同意医師の氏名
変形徒手矯正術
円 × 円 × 円
往療料 ２㎞まで
温 罨 法
円
×
円
左上肢
㊞
回
回
×
回
㊞
3 要加療期間 傷病名
0 8 金庫・農協
0
15
口座番号
16
銀行 氏名
19
17 26
住所 氏名 電話番号
本請求に基づく療養費の受領を下記代理人に委任します。
京都府後期高齢者医療広域連合長 殿
月
申請者
日
当座 日
口座名義（カタカナ）
預金の種類
18 11
氏名
金融機関名 住所
住所（医療機関所在地）
日 月 日
傷病名 要加療期間 ﾄｸﾃｲﾋｴｲﾘｶﾂﾄﾞｳﾎｳｼﾞﾝ ﾂｸｼｶｲ
年 月
氏名
1 普通 2 委
任
欄 代理人
名称 2 21
月
平成 申
請 欄
平成
男・
施 術 証 明 欄
平成 施
術 内 容 欄
上記のとおり施術を行い、その費用を領収しました。
あん摩マッサージ指圧師
年
女 平成
日 大
明 ・
生 年 月 日 年 日
業務上・外、第三者行為の有無 発病又は負傷年月
2 第三者行為である 3 その他
月
円 日
円 円
＝ 回
＝ 施術師コード
（マッサージ用）
）
後期高齢者医療療養費支給申請書
平成 ①
②
高齢９割 高齢７割 0 8
0 0
保 険 者 番 号 ③ 月分
年
被 保 険 者 番 号
昭
・ 月 年
9 12 14 1
年
73 ８．後期高齢者医療保険
京都府後期高齢者医療広域連合に提出する。
毎月10日までに提出すると、翌月末に支給される。
提出書類 同意書
後期高齢者医療療養費支給申請書 総括表
※ 同意書については、７．国民健康保険」を参照。
【後期高齢者医療療養費支給申請書】
「７．国民健康保険」の「療養費支給申請書」と類似しているので、相違点 のみ記載する。
① 施術師コード
京都府後期高齢者医療広域連合に申請し取得する。
取得が間に合わない場合、初回申請時は不要である。
② 請求年月
③ 保険者番号
④ 一部負担金額
⑤ 請求額
費用額(10割)
信用組合
⑤
金融機関名 ⑨
あ ん 摩
・ マッ
サー ジ
【京都府用】後期高齢者 鍼・灸、あん摩・マッサージ支給申請書総括表
（総括表は、鍼・灸、あん摩・マッサージ毎につけてください）
平成 年
施 術 機 関
所在地
月
① 提 出 分
施術師コード
後期高齢者 ⑧
請 求 額
（一部負担金を除いた額）
⑦ 円 円 名 称
電話番号
②
③
④
⑥ 件
区 分 件 数
協同組合
本店 支店
ゆうちょ 銀 行
信用金庫
貯蓄 口座番号
種 別 1 普通 2 当座 4
審査済印 受付印
（フリガナ）
口座名義人
75
【総括表】
① 提出年月
② 施術機関の所在地
③ 施術機関の名称
④ 施術機関の電話番号
⑤ 施術師コード
⑥ 件数
⑦ 費用額(10割)
⑧ 請求額（一部負担金を除いた額）
⑨ 金融機関
金融機関名、支店名、種別(1 普通、2 当座、4 貯蓄)、口座番号、口座名義 人(フリガナ)を記載する。
0 8
②
健康管理費支給申請書 施術師コード
月分 ） （マッサージ用）
割負担
①
年 0
高齢９割 0 高齢７割
保 険 者 番 号 ③
女 1
5 被 保 険 者 番 号 ④
日
発病又は負傷年月 業務上・外、第三者行為の有無
・ 3 その他
性別
男
発症又は負傷の原因及びその経過
生 年 月 日 明 ・大 療養を受けた者の氏名
（フリガナ）
・ 昭 年 月 業務上 2 第三者行為である
施 術 内 容 欄
初療年月日 平成
変形徒手矯正術
温 罨 法
往療料 ２Kmまで
年
傷病名又は症状
自・平成 年 月
×
月 日 ～至・平成
回
月 日 施術 年
期間 日
実日数 請求区分 日新規 ・ 継続
転 帰
継続・ 治癒・中止・ 転医
＝
マッサージ
躯 幹 円
右下肢 円 ×
円 摘 要
右上肢 円 × 回 ＝ 円
左上肢 円 × 回 ＝
円 円 回
回 ＝
＝
円 ×
円
左下肢 円 ×
回 ＝
回 ＝
円 肢 ×
円 × 円
温罨法・電気光線器具 円 × 回 ＝ 円
回 ＝ 円 ×
×
円
＝ 円
回
円 円 ×
加算（ Km）
円 回 ＝
加算（ Km）
⑥ 円 請求額 ⑦
合計額 ⑤ 円 一部負担金額 円
施術日 通院・・・○
往療・・・□ 月 1 2 3 4 5 6 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 27 28 29 30
月
23 24 25 26 21 22
7 8
施術者登録番号 氏名
31 施
術 証 明 欄
上記のとおり施術を行い、その費用を領収しました。 住所 平成 年
日 日
あん摩マッサージ指圧師 電話番号
㊞
殿 申
請 欄
上記の療養に要した費用に関して、療養費の支給を申請します。 住所 平成 年 月
氏名 ㊞ 申請者
㊞ 住所
委 任 欄
本請求に基づく療養費の受領を下記代理人に委任します。 住所 平成 年
名称
月 日
氏名
支 払 方 法
支払区分 振込 預金の種類
口座名義（カタカナ）
1 普通 4 貯蓄
2 当座 代理人
本店
金庫・農協 支店
金融機関名 銀行
四四八
同 意 記 録
同意医師の氏名 住所（医療機関所在地） 同意年月日
月 年
要加療期間 口座番号
平成
再同意医師の氏名 住所（医療機関所在地） 同意年月日 傷病名
平成
要加療期間
日
傷病名
（ 平成
日
年 月
77 ９．重度心身障害老人
各市町村窓口に提出する。
月末までに提出すると、翌々月末に支給される。
提出書類 同意書
後期高齢者医療療養費支給申請書 健康管理費支給申請書
※ 同意書については、「７．国民健康保険」を参照。
※ 後期高齢者医療療養費支給申請書については、「８．後期高齢者医療保険」
を参照。
【健康管理費支給申請書】
「７．国民健康保険」の「療養費支給申請書」および「８．後期高齢者医療 保険」の「後期高齢者医療療養費支給申請書」と類似しているので、相違点の み記載する。
① 一部負担割合
② 請求年月
③ 保険者番号
④ 被保険者番号
⑤～⑦ 施術料金
合計額、一部負担金額、請求額については、各市町村により、一部負担金額 を０円にするか、一部負担割合に応じた金額を明記するかが異なるので、注意 が必要である。
⑰
⑲
⑳ 電話
⑫
⑬
⑭
⑪
京都府亀岡市旭町岩ケ谷75番地 NPO法人つくし会南丹治療院
重田 裕之
受 給 者
（ ⑤ ）
受給者番号
⑥ 平成 住所
氏名
支 払 方 法
口座番号 金融機関振込払
口座名義人 金融機関名・支店名・預金種類
福祉医療費支給申請書
②
（障 ・ 母 ・ その他） ①
共
・ 船 ・
⑨
氏名
記号 ・ 番号 被保険者氏名
⑩
住所
国 下記診療報告書により、福祉医療費の助成を申請します。
公費負担 D 政
日
⑮
国
申請者
・ 被
保 険 者
組
特定非営利活動法人つくし会 理事 重田裕之
平成
の別
診療月 月分
入院 入院外
）
円 点
医 療
医療区分 診 療 種 別
実日数 点
1本人
・ ・
〒617-0002 京都府向日市寺戸町辰巳5番地3 昭美堂プラザ202
075 - 777 - 0481
平成 年 月 日まで
南丹市長 様
年
④
総医療
点数 ⑯
平成
氏 名
⑦
保険者名
（保険者番号）
⑧
種 類
（退）
2家族
2 入院外
⑱ 生年
月日
③
申請者との続柄
年 月 日
昭和
開設者 氏名
他方負担 （
所在地 名 称
1 医科 2 歯科 3 調剤 1 入院
日 医
療 機 関 記 入 欄
年 月
上記のとおり報告します。
診 療 報 告 書 （総医療点数は保険診療適用分についてのみ記入してください。）
㊞
医療を受
けた期間 年月日
国保
社保 C
不可給付額 自己負担額
A
高額医療額
自己負担額
円
平成 年 月 日から 1割
2割 3割
円
円 円
㊞
円
A-B-C-D B
＊ 決
定 審 査 印
平成 年 月 日
79 10．福祉医療費
各市町村窓口に提出する。
月末までに提出すると、翌々月末に支給される。
提出書類 同意書
療養費支給申請書(写し) 福祉医療費支給申請書
※ 同意書および療養費支給申請書については、「７．国民健康保険」を参照。
【福祉医療費支給申請書】
① 種別
障害者、母子家庭、その他をチェックする。
②～⑥ 受給者
受給者番号、住所、氏名、申請者との続柄、生年月日を記入する。
⑦～⑩ 被保険者
被保険者氏名、保険者名(保険者番号)、本人・家族の別、記号・番号、保険 の種類を記入する。
⑪ 申請日
⑫～⑭ 申請者
住所、氏名(捺印)、電話番号を記入する。
⑮ 支払方法
金融機関名・支店名・預金種類、口座番号、口座名義人(フリガナ)を記入す る。
⑯～⑳ 医療機関
総医療点数、記入日、所在地、名称、開設者氏名(捺印)を記入する。
1 -第15号様式
特 定 疾 患 医 療 費 請 求 書 （ 療 養 費 払 分 ）
百 十 万 千 百 十 円
金 額
ただし、特定疾患治療研究事業実施要綱に基づく医療費
患 者 氏 名 生 年 月 日 年 齢 性 別 明治・大正
年 月 日 歳 男・女
昭和・平成
公 費 負 担 者 番 号 月額自己負担限度額
受 給 者 番 号 通院 円 入院 円
受給者票の有効期間 平成 年 月 日 〜 平成 年 月 日 １ 受給者票の有効期間内の療養で、受給者票が届く前に特定 療 養 費 払 い と 疾患に係る医療費を支払ったため
２ その他 な っ た 理 由
上記の金額を請求します。
平成 年 月 日 京都府知事 様
（〒 ― ）
請求者 住 所
氏 名 ○印
〔電話 （ ） − 〕
振 銀 行 本店 普通 口座番号
込 信用金庫
口 座 名 義
先 農 協 支店 当座 (フリガナ)
※１ 振込先口座は請求者の口座に限ります。なお、請求者氏名と患者氏名が異なる場 合は、委任状が必要です。
※２ 療養証明書又は領収書（レシート不可）を添付して、お近くの保健所から請求し てください。
※３ 高額療養費の支給を受けられた方は、保険者が発行する高額療養費支給決定通知 書を添付してください。
※４ 請求の対象は、受給者票の有効期間内の療養で、かつ特定疾患の治療に係るもの に限ります。
必ず、受給者票のコピーを添付してください。