疎 明 書
３ 休 日
使 用 関 係 証 書
次のとおり、使用関係にあることを証明します。
記
１ 勤務場所の名 称
所在地
２ 勤務総時間 時間/週
３ 休 日
４ 管理者の場合、他の勤務地において薬事に関する業務に従事しないこと。
平成 年 月 日
使用者 住所
氏名 印
被雇用者（管理者・その他薬剤師又は登録販売者・取扱責任者）
住所
氏名 印
大 阪 市 長
文 例 ５
誓 約 書
平 成 年 月 日 大 阪 市 長
主 た る 事 務 所 の 所 在 地
法 人 名 称
代 表 者 氏 名 印
（ 氏 名 ） （ 店 舗 ・ 営 業 所 等 名 ） 代 表 取 締 役
弊 社 は 、 取 締 役 を 弊 社 の の
管 理 者 と し て 下 記 の 条 件 で 当 該 店 舗 を 実 地 に 管 理 さ せ る こ と を 誓 約 し ま す 。 記
１ 勤 務 場 所 店 舗 所 在 地 店 舗 名 称
２ 勤務総時間 時 間/週 ３ 休 日
４ 他 の 場 所 に お い て 、 薬 事 に 関 す る 業 務 に 従 事 し な い 。
文例６
OTC販売時間
OTC販売時間
OTC販売時間
第一類販売時間 要指導又は第一類
20 22
店舗名称
〜 20 00 許可番号
00
: 00
勤務表
10
（
要指導販売時間
: :
6 8 14 16 18
時間 10 12 計
8 0 2 4
薬 剤 師 販売時間 要指導販売時間
Ａ
営 業 時 間 開 店 時 間
第一類販売時間
登録販売者
Ｂ
営 業 時 間
要指導販売時間
8 40
12 5
開 店 時 間 特定販売時間
第一類販売時間
登録販売者 薬 剤 師
開 店 時 間
3
薬剤師 勤務時間
登録販売者 薬 剤 師
総取扱処 方せん枚 数（Ａ）
30,000 1
以下、１日あたりの受取処方箋枚数４０枚以上の薬局において記載すること
１月 ４日〜 12月 28日 日
（ 薬局のみ記載 ）
1
枚 （眼科・耳鼻科・歯科）
×2/3＋その他の診療科
40
（日数) 256
時間/週 就業時間
前 年 に お い て 業 務 を 行 っ た 期 間 及 び 日 数
（ Ｂ ）
登録販売者 勤務時間 8
要指導医薬品 第一類医薬品 5
要指導販売時間 第一類販売時間
5
要指導又は 第一類販売時間
5 8 1
（ 1
65 : 00
（ 14
時間 68
68 時間 12
12
時間 9 00 〜
日/週）
12 12 9 : 00 〜 12
13
営業時間
Ｃ
1 1
特定販売時間
12
≧0.5
⑨÷⑦÷③
④÷② 5
日/週）
日/週）
Ｂ
体制省令関係 一般用医薬品
・
≧0.5 0.59
⑨≧①となっていること
≧１
１日あたり
の受取処 117.2 枚
要指導又は
≧0.5
≧１
≧１
≧１
（⑨＋⑩）÷⑥÷②
（⑨＋⑩）÷⑧÷②
②÷① 3
5
3
京都 三郎 40 11
⑨÷⑥÷③
3 ⑤÷②
3.00 3.00
時間 ④
箇所 箇所 1
箇所
⑤ 40 時間 情報提供場所
2.57 2.57 1.05
①
時間 ③ 40
②
⑥
⑦
第一類販売時間
Ａ
○○薬局
○○Ａ○○○○○
開店時間（１週間あたり）
営業時間 開店時間 OTC販売時間
⑧
Ｃ
営 業 時 間
要指導又は
第一類販売時間 特定販売時間
0.59
3 3 中之島 花子 40 13
2 奈良 五郎 15 2 大阪 次郎 40 12
管 大阪 太郎 40 11
5 15
4 14
7
4 14
15 16 5
8 18
19 17 6
6 16
9 19
8 18
17
10
9 7
登録販売者勤務時間合計 ⑩ 55
10 薬剤師勤務時間合計 ⑨ 120
月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日
適 否
ア
イ
ウ
エ
オ
カ
キ
● 要指導又は第一類販売時間 ： 要指導医薬品又は第一類医薬品を販売する時間。
勤務表（記載時の留意点）
※ 本市ホームページからダウンロードしたエクセルファイルの場合、黄色のセルを正しく記載すると、青色のセルは 自動的に計算されます。
店舗又は薬局の営業曜日と時間を記載してください。（医薬品以外の物を販売する時間を含む。）
営業時間等が同じである曜日はまとめて☑してください。
(イ) 営業時間及び薬剤師・登録販売者の勤務時間
営業時間及び薬剤師・登録販売者の勤務時間を塗りつぶすか、線を引いて、何時から何時まで営業・勤務して いるかをわかるように記載してください。
(ア) 営業時間
要指導医薬品、第一類医薬品及び一般用医薬品（二類、三類）を取扱う場合は、それぞれの相談カウンター等、
情報提供を行うための設備の数を記載してください。
(ウ) 開店時間（１週間あたり）
● ⑨÷⑥÷③ ： (薬剤師の勤務時間)÷(要指導医薬品の情報提供設備数)÷(要指導医薬品又は第一類医薬品を扱う開店時間)
● ⑨÷⑦÷③ ： (薬剤師の勤務時間)÷(第一類医薬品の情報提供設備数)÷(要指導医薬品又は第一類医薬品を扱う開店時間)
● ④÷② ： (要指導医薬品を取扱う開店時間)÷(OTCを取扱う開店時間)
● ⑤÷② ： (第一類医薬品を取扱う開店時間)÷(OTCを取扱う開店時間)
● 営業時間 ： 医薬品以外の物を販売する時間を含めた店舗の営業時間。（特定販売のみ行う時間を含む）
● 開店時間 ：営業時間のうち特定販売のみを行う時間を除いた時間。（施行規則第１４条の３）
● 特定販売時間 ： いわゆるインターネット等により医薬品を販売する時間。
● OTC販売時間 ： 要指導医薬品又は一般用医薬品を販売する時間。
(カ) 薬剤師・登録販売者の氏名と勤務時間
管理者については、１の枠に管理者の氏名を記載し、「管」に○を記入してください。
(キ) 処方箋枚数等の記載 薬局のみ記載してください。
処方箋枚数が１日４０枚以下の薬局の場合は、２行目以降の記載の必要はありません。
勤務している薬剤師・登録販売者の氏名と一週間の勤務時間を記載してください。また、合計時間を記載してく ださい。
● ②÷① ： (OTCを取扱う開店時間)÷(開店時間)
● 要指導販売時間 ： 要指導医薬品を販売する時間。
(オ) 体制省令関係
計算式のとおり計算し、小数点以下２桁まで記載してください。（右欄に記載してある数値未満の場合は、薬剤師 又は登録販売者の勤務体制（人数、時間）等を見直してください。）
● （⑨＋⑩）÷⑥÷② ： (薬剤師・登録販売者勤務時間)÷(要指導医薬品の情報提供設備数)÷(OTCを取扱う開店時間) 一週間の営業時間等の合計を記載してください。
● （⑨＋⑩）÷⑧÷② ： (薬剤師・登録販売者勤務時間)÷(一般用医薬品の情報提供設備数)÷（OTCを取扱う開店時間）
● 第一類販売時間 ： 第一類医薬品を販売する時間。
(エ) 情報提供場所
文例６
営業時間
Ａ （ 許可番号
（ 日/週）
店舗名称
OTC販売時間
〜 :
Ｃ :
18
勤務表
（
時間 2 4 計 営業時間 時間
日/週） : 〜
開店時間（１週間あたり）
: 〜
: Ｂ
22
時間 開店時間
:
10 12 14 16 20 日/週）
要指導販売時間 開 店 時 間
6 8
特定販売時間
Ａ
営 業 時 間
② 時間 ① OTC販売時間
時間 ④
要指導又は
第一類販売時間 時間 ③ 要指導販売時間
要指導又は 第一類販売時間
第一類販売時間 第一類販売時間 時間 ⑤
薬 剤 師
箇所 ⑥ 情報提供場所
登録販売者
開 店 時 間
Ｂ
営 業 時 間
要指導医薬品
第一類医薬品 箇所 ⑦ 一般用医薬品
特定販売時間
体制省令関係
箇所 ⑧
要指導又は OTC販売時間
第一類販売時間 第一類販売時間 要指導販売時間
登録販売者
（⑨＋⑩）÷⑥÷②
薬 剤 師
開 店 時 間
≧１
≧１
≧１
Ｃ
営 業 時 間 （⑨＋⑩）÷⑧÷②
≧0.5
②÷①
⑨÷⑥÷③
特定販売時間
第一類販売時間 要指導又は
≧0.5
OTC販売時間
≧１
第一類販売時間 要指導販売時間
④÷②
⑨÷⑦÷③
薬 剤 師 ⑤÷② ≧0.5
登録販売者
薬剤師 勤務時間 登録販売者 勤務時間
1 管 11 1 管 11
3 13 3 13
2 12 2 12
5 15 5 15
4 14 4 14
7 17 7 17
6 16 6 16
9 19 9 19
8 18 8 18
・ 以下、１日あたりの受取処方箋枚数４０枚以上の薬局において記載すること
総取扱処 方せん枚 数（Ａ）
枚 （眼科・耳鼻科・歯科）
×2/3＋その他の診療科
前 年 に お い て 業 務 を 行 っ た 期 間 及 び 日 数
（ Ｂ ）
⑩
10 薬剤師勤務時間合計 ⑨ 10 登録販売者勤務時間合計
（ 薬局のみ記載 ） ⑨≧①となっていること
月 日〜 月 日
（日数) 日
１日あたり
の受取処 枚 就業時間 時間/週
月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日
適 否
〈記載例〉
文例７
【特定販売に関する書類】 （法第4条第3項4号ロ関係、法第26条第3項第5号関係）
①特定販売を行う際に使用する 通信手段
□郵便 □電子メール □テレビ電話 □電話 □FAX
□その他（ ）
②特定販売を行う医薬品の区分 □第1類医薬品 □指定第2類医薬品 □第2類医薬品
□第3類医薬品 □薬局製造販売医薬品（毒薬及び劇薬であるものを除く。）
③特定販売を行う時間
④営業時間のうち特定販売のみを行う時間 がある場合※は、その時間
※該当する場合は⑧を記入してください。
⑤特定販売を行うことについての広告 に、申請書に記載する薬局の名称と異 なる名称を表示するときは、その名称
特定販売を行うこ とについてインタ ーネットを利用し て広告するとき
⑥主たるホームペ ージアドレス
（パスワード※： ）
※ホームページを閲覧するためにパスワード等が必要な場合は記入してください。
⑦主たるホームペ ージの構成の概 要（コンテンツ の配置図やサイ トマップ（ウェ ブサイト上にあ るページのリス ト）等を記載し てください。）
⑧保健所設置市等が特定販売の実施方 法に関する適切な監督を行うために必 要な設備の概要
※④に該当する場合のみ記入してください。
□デジタルカメラ □電話（電話番号： ）
□電子メール（アドレス： ）
□デジタルカメラで撮影した画像を電子メールに添付して電送するため に必要な設備（ケーブル等）
⑨広告の手段
□インターネット □カタログ
□チラシ □はがき・ＤＭ
医薬品販売部門
（⑥で示したサイト）
第１類医薬品 第２類・３類医薬品 掲示事項
文例７
【特定販売に関する書類】 （法第4条第3項4号ロ関係、法第26条第3項第5号関係）
①特定販売を行う際に使用する 通信手段
□郵便 □電子メール □テレビ電話 □電話 □FAX
□その他（ ）
②特定販売を行う医薬品の区分 □第1類医薬品 □指定第2類医薬品 □第2類医薬品
□第3類医薬品 □薬局製造販売医薬品（毒薬及び劇薬であるものを除く。）
③特定販売を行う時間
④営業時間のうち特定販売のみを行う時間 がある場合※は、その時間
※該当する場合は⑧を記入してください。
⑤特定販売を行うことについての広告 に、申請書に記載する薬局の名称と異 なる名称を表示するときは、その名称
特定販売を行うこ とについてインタ ーネットを利用し て広告するとき
⑥主たるホームペ ージアドレス
（パスワード※： ）
※ホームページを閲覧するためにパスワード等が必要な場合は記入してください。
⑦主たるホームペ ージの構成の概 要（コンテンツ の配置図やサイ トマップ（ウェ ブサイト上にあ るページのリス ト）等を記載し てください。）
⑧保健所設置市等が特定販売の実施方 法に関する適切な監督を行うために必 要な設備の概要
※④に該当する場合のみ記入してください。
□デジタルカメラ □電話（電話番号： ）
□電子メール（アドレス： ）
□デジタルカメラで撮影した画像を電子メールに添付して電送するため に必要な設備（ケーブル等）
⑨広告の手段
□インターネット □カタログ
□チラシ □はがき・ＤＭ
□その他（ ）
文 例 ９
紛 失 理 由 書
平 成 年 月 日 大 阪 市 長
店 舗 所 在 地 店 舗 名 称 住 所
氏 名 印
こ の 度 、 の を の た め 紛 失 し ま し た 。
今 後 、こ の よ う な こ と の な い よ う 充 分 注 意 し 管 理 し ま す の で 、今 回 に 限 り よ ろ し く お 取 り 計 ら い 願 い ま す 。
な お 、 紛 失 し た を 発 見 し た 場 合 は 、 速 や か に 返 却 す る 旨 誓 約 し ま す 。 許 可 証
承 認 書
許 可 証 承 認 書