企 業 名 様 式 －４
配置予定管理技術者の手持ち業務量
注１） 複数の 配置予 定技 術者を 申請 する場 合は、 各技術 者につ いて 本様式 を作成 し提出 するこ と。
業務名 発注機関 履行期間 契約金額
○○点検業務 国土交通省○○事務所
○○点検業務
（契約金額合計） （○○,○○○）
様 式 － ５ （ 用 紙 Ａ ４ ）
配 置 予 定 管 理 技 術 者 の 到 着 時 間
件 名
配 置 予 定 管 理 技 術 者 の 到 着 時 間 ［ 時 間 、 分 ］ 配 置 予 定 管 理 技 術 者 の 常 駐 場 所 （ 主 た る 勤 務 地 ）
住 所 ： 部 署 名 ： 連 絡 先 ：
到 着 ま で に 要 す る 時 間 の 計 算 内 訳
注 （ １ ） 配 置 予 定 管 理 技 術 者 の 到 着 時 間 の 記 載 欄 に は 、 配 置 予 定 管 理 技 術 者 の 常 駐 場 所 （ 主 た る 勤 務 地 ） か ら 発 注 者 の 庁 舎 ま で の 移 動 に 要 す る 時 間 を 小 数 点 第 2位 ま で （ 第 ３ 位 以 下 切 り 捨 て ） 求 め て 記 載 す る と と も に 、 到 着 ま で に 要 す る 時 間 の 計 算 内 訳 に そ の 算 出 根 拠 を 記 載 す る こ と 。
（ 最 後 に 分 未 満 は 切 り 捨 て る ）
（ ２ ） 到 着 時 間 の 計 算 方 法 は 、 以 下 の と お り と す る 。
① 条 件 は 平 日 午 前 10時 に 連 絡 を 受 け 、 そ の 時 点 か ら 発 注 者 の 庁 舎 ま で の 移 動 に 要 す る 時 間 と す る 。 な お 、 配 置 予 定 管 理 技 術 者 の 常 駐 場 所 （ 主 た る 勤 務 地 ） （ 建 物 ） 内 の 移 動 時 間 及 び 発 注 者 の 庁 舎 内 の 移 動 時 間 は 含 ま な い も の と す る 。
② 鉄 道 、 バ ス 等 は 、 時 刻 表 等 の 公 表 時 間 で 計 算 す る 。 乗 り 継 ぎ 時 間 は 鉄 道 、 バ ス は 1 5分 （ １ 回 あ た り ） と す る 。
③ 自 家 用 車 、 タ ク シ ー に つ い て は 、 一 般 道 路 30km/h、 高 速 道 路 80km/h、 都 市 高 速 道 路 50km/
h（ 名 古 屋 高 速 の 80km/h区 間 も 含 む ） と す る 。
④ 配 置 予 定 管 理 技 術 者 の 常 駐 場 所 （ 主 た る 勤 務 地 ） か ら 発 注 者 の 庁 舎 ま で の ル ー ト を 明 確 に す る こ と 。 （ 様 式 － ３ の 記 載 例 を 参 照 ）
（ ３ ） 複 数 の 配 置 予 定 管 理 技 術 者 を 申 請 す る 場 合 は 、 配 置 予 定 管 理 技 術 者 ご と に 本 様 式 等 を 提 出 す る こ と 。 ま た 、 複 数 の 提 出 が あ っ た 場 合 は 、 最 も 時 間 を 要 す る も の で 評 価 す る 。
（ ４ ） 到 着 ま で に 要 す る 時 間 の 計 算 内 訳 及 び そ の 算 出 根 拠 が 確 認 で き な い 場 合 又 は 不 明 確 な 場 合 は 、 評 価 点 を 付 与 し な い （ ０ 点 と す る ） 。
（ ５ ） 到 着 時 間 が
① 0.4ｈ （ 24分 ） 以 内 の 場 合 は 、 ５ 点
② 0.8ｈ （ 48分 ） 以 内 の 場 合 は 、 ４ 点
③ 1.2ｈ （ 72分 ） 以 内 の 場 合 は 、 ３ 点
④ 1.6ｈ （ 96分 ） 以 内 の 場 合 は 、 ２ 点
様 式 － ６ （ 用 紙 Ａ ４ ）
配 置 予 定 管 理 技 術 者 の 保 有 資 格
件 名
配 置 予 定 管 理 技 術 者 の 保 有 資 格
・ 技 術 士 （ 総 合 技 術 監 理 部 門 （ 選 択 科 目 は 「 電 気 電 子 」 に 限 る ） ） （ 有 ・ 無 ）
・ 技 術 士 （ 電 気 電 子 部 門 ） （ 有 ・ 無 ）
・ 第 一 級 総 合 無 線 通 信 士 （ 有 ・ 無 ）
・ 第 一 級 、 第 二 級 陸 上 無 線 技 術 士 （ 有 ・ 無 ）
・ 第 一 種 、 第 二 種 電 気 主 任 技 術 者 （ 有 ・ 無 ）
・ 一 級 電 気 工 事 施 工 管 理 技 士 （ 有 ・ 無 ）
注
・ 各 資 格 の 有 無 を ○ で 記 入 す る 。
・ 複 数 の 配 置 予 定 管 理 技 術 者 に つ い て 資 料 提 出 が あ っ た 場 合 に は 、 配 置 予 定 管 理 技 術 者 の 到 着 時 間 、 配 置 予 定 管 理 技 術 者 の 履 行 実 績 及 び 配 置 予 定 管 理 技 術 者 の 保 有 資 格 の 合 計 し た 評 価 点 が 最 も 低 い 者 を 評 価 の 対 象 と す る 。 （ 複 数 の 配 置 予 定 管 理 技 術 者 の 場 合 、 区 別 で き る よ う に 提 出 さ れ た い ）
・ 資 格 を 有 す る 場 合 は ５ 点 の 評 価 点 を 付 与 す る も の と し 、 当 該 資 格 を 有 し な い 場 合 の 評 価 点 は ０ 点 と す る 。 （ 複 数 保 有 す る 場 合 で あ っ て も 、 評 価 点 は 、 ５ 点 と な り ま す 。 ）
・ 様 式 ３ で 、 資 格 （ 免 許 ） の 写 し 等 を 添 付 し て い な い 場 合 は 、 本 様 式 で 添 付 す る こ と 。
様 式 － ７ （ 用 紙 Ａ ４ ）
品 質 管 理 検 査 体 制
件名
ＩＳＯ ９００１の認証 有・無
認証取得サービスの内容
注
・
ISO 9001の 認 証 の 欄 に は 、 認 証 の 有 無 を ○ で 記 載 す る 。
・
ISO 9001認 証 の 事 業 所 の 単 位 は 、 当 該 電 気 通 信 サ ー ビ ス の 提 供 に 直 接 関 連 す る 事 業 所 に 限 定 す る も の と す る 。
・
ISO 9001の 認 証 で 有 に ○ を 付 し た 場 合 に は 、 当 該 認 証 取 得 サ ー ビ ス の 内 容
（ サ ー ビ ス 対 象 の 設 備 、 機 器 等 ） を 記 載 す る と と も に 、 当 該 認 証 の 写 し を 添 付 資 料 と し て 提 出 す る も の と す る 。
・
ISO 9001の 認 証 の 有 無 、 当 該 認 証 取 得 サ ー ビ ス の 内 容 、 当 該 認 証 の 写 し が 確 認 で き な い 場 合 又 は 不 明 確 な 場 合 は 、 評 価 点 を 付 与 し な い （ ０ 点 と す る ）。
ま た 、 当 該 認 証 取 得 サ ー ビ ス の 内 容 （ サ ー ビ ス 対 象 の 設 備 、 機 器 等 ） が 電 気
様 式 － ８ （ 用 紙 Ａ ４ ）
履 行 実 績 件 名
元 請 履 行 実 績 設 備 数 ［ 設 備 ］ 履 行 実 績 設 備 の 内 訳
設 備 名 具 体 的 な 装 置 ・ 設 備 元 請 と し て 履 行 実 績 を 元 請 履 行 実 績
有 す る 装 置 ・ 設 備 設 備 ネ ッ ト ワ ー ク WDM
設 備
デ ィ ジ タ ル 端 局 装 置 （ RPR又 は MPE）
L3-SW
多 重 無 線 設 備 多 重 無 線 通 信 装 置 FWA無 線 通 信 装 置 端 局 設 備 デ ィ ジ タ ル 端 局 装 置
デ ー タ 回 線 終 端 装 置 遠 方 監 視 設 備 遠 方 監 視 制 御 装 置
専 用 通 信 網 監 視 制 御 装 置 交 換 設 備 自 動 電 話 交 換 装 置
VoIP交 換 装 置
長 距 離 デ ィ ジ タ ル 端 局 装 置 （ SDH）
（ 30㎞ 以 上 ） 用 管 理 施 設 用 小 容 量 光 伝 送 装 置 （ PON）
光 伝 送 設 備 情 報 コ ン セ ン ト （ FASTイ ー サ ネ ッ ト 方 式 ） 光 フ ァ イ バ 線 路 （ 中 央 ） 監 視 装 置
光 フ ァ イ バ 線 路 （ 統 括 ・ 中 央 ） 管 理 装 置 光 フ ァ イ バ ケ ー ブ ル 線 路
移 動 体 通 信 設 備 超 短 波 無 線 電 話 装 置 K-COSMOS装 置
画 像 伝 送 送 受 信 装 置 （ ヘ リ テ レ 用 ） 模 写 伝 送 設 備 蓄 積 同 報 装 置 に 限 る
衛 星 通 信 設 備 衛 星 通 信 装 置 Ku-SAT
注 （ １ ） 当 該 電 気 通 信 サ ー ビ ス の 具 体 的 な 装 置 ・ 設 備 毎 に 「 元 請 と し て 履 行 実 績 を 有 す る 装 置 ・ 設 備 」 欄 に ○ 印 を 付 す と と も に 、 当 該 履 行 実 績 を 証 明 す る 資 料 （ 契 約 書 、 仕 様 書 、 履 行 計 画 書 等 ） を 提 出 す る も の と す る 。 な お 、 履 行 実 績 は 平 成 １ ４ 年 度 以 降 の 実 績 と す る 。
（ ２ ） 「 元 請 と し て 履 行 実 績 を 有 す る 装 置 ・ 設 備 」 欄 に ○ 印 が 一 つ で も あ れ ば 、 「 元 請 履 行 実 績 設 備 」 欄 に ○ 印 を 付 し 、 そ の 合 計 の 数 を 「 元 請 履 行 実 績 設 備 数 」 欄 に 記 載 す る 。
（ ３ ） 当 該 履 行 実 績 を 証 明 す る 資 料 で 「 元 請 と し て 履 行 実 績 を 有 す る 装 置 ・ 設 備 」 が 確 認 で き な い も の が 一 つ で も あ る 場 合 は 、 評 価 点 を 付 与 し な い （ ０ 点 と す る ） 。
（ ４ ） 当 該 電 気 通 信 サ ー ビ ス の 対 象 設 備 （ た だ し 、 電 気 通 信 機 器 に 限 る 。 ） に 対 す る 供 給 者 が 元 請 と し て 保 守 業 務 又 は 点 検 業 務 を 履 行 し た 実 績 の あ る 設 備 の 割 合 が 100％ の 場 合 は ５ 点 、 80％ 以 上
様 式 － ９ （ 用 紙 Ａ ４ ）
配 置 予 定 管 理 技 術 者 の 履 行 実 績
件 名
配 置 予 定 管 理 技 術 者 の 氏 名
管 理 技 術 者 履 行 実 績 月 数 合 計 ［ 月 ］
履 行 実 績 の 内 訳
管 理 技 術 者 と し て の 履 行 実 績 を 有 す る 装 置 ・ 設 備
設 備 名 具 体 的 な 装 置 ・ 設 備 件 名 ： 件 名 ： 件 名 ： 件 名 ： 件 名 ：
ネ ッ ト ワ ー ク WDM 設 備
デ ィ ジ タ ル 端 局 装 置 （ RPR又 は MPE）
L3-SW
多 重 無 線 設 備 多 重 無 線 通 信 装 置 FWA無 線 通 信 装 置 端 局 設 備 デ ィ ジ タ ル 端 局 装 置
デ ー タ 回 線 終 端 装 置 遠 方 監 視 設 備 遠 方 監 視 制 御 装 置
専 用 通 信 網 監 視 制 御 装 置 交 換 設 備 自 動 電 話 交 換 装 置
VoIP交 換 装 置
長 距 離 デ ィ ジ タ ル 端 局 装 置 （ SDH）
(30㎞ 以 上 ） 用 管 理 施 設 用 小 容 量 光 伝 送 装 置 （ PON）
光 伝 送 設 備 情 報 コ ン セ ン ト (FASTｲｰｻｰﾈｯﾄ方 式 ) 光 フ ァ イ バ 線 路 （ 中 央 ） 監 視 装 置 光 ﾌｧｲﾊﾞ線 路 （ 統 括 ・ 中 央 ） 管 理 装 置 光 フ ァ イ バ ケ ー ブ ル 線 路
移 動 体 通 信 設 備 超 短 波 無 線 電 話 装 置 K-COSMOS装 置
画 像 伝 送 送 受 信 装 置 （ ヘ リ テ レ 用 ） 模 写 伝 送 設 備 蓄 積 同 報 装 置 に 限 る
衛 星 通 信 設 備 衛 星 通 信 装 置 Ku-SAT
管 理 技 術 者 と し て の 履 行 実 績 月 数 ［ 月 ］
注 （ １ ） 当 該 電 気 通 信 サ ー ビ ス の 配 置 予 定 管 理 技 術 者 が 管 理 技 術 者 等 と し て 電 気 通 信 機 器 に 係 る 保 守 業 務 又 は 点 検 業 務 の 実 績 を 有 す る 場 合 、 そ の 案 件 毎 の 対 象 設 備 に つ い て 「 管 理 技 術 者 と し て 履 行 実 績 を 有 す る 装 置 ・ 設 備 」 欄 の 該 当 す る 設 備 に ○ 印 を 付 す （ 該 当 す る 設 備 が １ つ 有 れ ば 、 評 価 の 対 象 と す る の で ○ 印 を 付 す 設 備 は １ つ で 良 い ） と と も に 、 管 理 技 術 者 等 と し て 従 事 し
な お 、 本 様 式 に 収 ま ら な い 場 合 は 、 別 紙 と し て 同 様 に 記 載 す る こ と 。 お っ て 、 管 理 技 術 者 等 と は 、 国 土 交 通 省 に あ っ て は 管 理 技 術 者 、 国 土 交 通 省 以 外 に あ っ て は 、 業 務 の 管 理 及 び 統 括 等 を 行 う 者 を い う 。
（ ２ ） 個 々 の 案 件 の 履 行 実 績 の 月 数 の 算 定 に あ た っ て は 、 1ヶ 月 未 満 は １ ヶ 月 に 繰 り 上 げ て 算 定 す る も の と す る 。
（ ３ ） 案 件 毎 に 当 該 履 行 実 績 を 証 明 す る 資 料 （ 契 約 書 、 仕 様 書 、 履 行 計 画 書 等 ） を 提 出 （ 業 務 件 名 、 管 理 技 術 者 の 氏 名 、 履 行 実 績 を 有 す る 装 置 ・ 設 備 等 が 記 載 さ れ て い る 部 分 の 資 料 提 出 で 可 ） す る も の と す る 。 な お 、 履 行 実 績 は 平 成 １ ４ 年 度 以 降 の 実 績 と す る 。
（ ４ ） 複 数 の 配 置 予 定 管 理 技 術 者 を 申 請 す る 場 合 は 、 配 置 予 定 管 理 技 術 者 毎 に 本 様 式 及 び 履 行 実 績 を 証 明 す る 資 料 を 提 出 す る も の と し 、 そ の 場 合 は 、 最 も 低 い 配 置 予 定 管 理 技 術 者 の 評 価 点 を 採 用 す る 。（ 複 数 の 配 置 予 定 管 理 技 術 者 の 場 合 、 区 別 で き る よ う に 提 出 さ れ た い ）
（ ５ ） 複 数 の 業 務 を 兼 務 し て 管 理 技 術 者 等 と し て 従 事 し た 場 合 は 、 従 事 期 間 が 最 も 長 い 業 務 を 履 行 実 績 と し て 記 載 す る こ と 。
（ ６ ） 当 該 履 行 実 績 を 証 明 す る 資 料 で 「 管 理 技 術 者 と し て 履 行 実 績 を 有 す る 装 置 ・ 設 備 」 が 確 認 で き な い も の が 一 つ で も あ る 場 合 は 、 評 価 点 を 付 与 し な い （ ０ 点 と す る ） 。
（ ７ ） 管 理 技 術 者 履 行 実 績 月 数 が 60ヶ 月 の 場 合 は １ ０ 点 、 48ヶ 月 以 上 の 場 合 は ８ 点 、 36ヶ 月 以 上 の 場 合 は ６ 点 、 2 4 ヶ 月 以 上 の 場 合 は ４ 点 、 1 2 ヶ 月 以 上 の 場 合 は １ 点 の 評 価 点 を 付 与 す る も の と し 、 そ れ 以 外 の 場 合 の 評 価 点 は ０ 点 と す る 。