結核菌分子疫学調査

１   結 核 菌 分 子 疫 学 調 査 の 意 義  

  結 核 集 団 感 染 に お け る 感 染 拡 大 防 止 策 や 再 発 防 止 策 等 を 検 討 す る に あ た っ て は ， 集 団 感 染 の 正 確 な 疫 学 像 を 把 握 す る こ と が 重 要 で あ る 。 こ の た め 従 前 は ， 患 者 の 行 動 状 況 や 接 触 者 の 範 囲 な ど の 実 地 疫 学 調 査 情 報 ， お よ び IGRA， ツ 反 ， 胸 部 Ｘ 線 所 見 な ど の 臨 床 情 報 を も と に 感 染 源 ， 感 染 経 路 ， 感 染 の 広 が り な ど を 推 定 し て い た 。

結 核 菌 の 分 子 疫 学 研 究 の 進 展 に 伴 い ， 今 で は 実 地 疫 学 調 査 と 臨 床 情 報 に 加 え て ， RFLP法 や VNTR 法 な ど を 用 い た 結 核 菌 DNAの 遺 伝 子 タ イ ピ ン グ に よ る 分 子 疫 学 調 査 の 情 報 を 連 動 さ せ る こ と に よ り ，正 確 な 集 団 感 染 の 実 像 を 確 認 す る こ と が で き る³⁹

）

。 た と え ば ， 地 域 内 で 発 生 す る 結 核 菌 陽 性 患 者 の 菌 株 に 遺 伝 子 タ イ ピ ン グ を 実 施 し て 菌 株 の 異 同 を 判 定 し ， 同 一 （ 近 似 ） と 判 断 さ れ る 複 数 患 者 に つ い て は 積 極 的 疫 学 調 査 を 実 施 し て 相 互 の 関 連 を あ ら た め て 検 討 す る こ と に よ り ， こ れ ま で 気 づ か れ て い な か っ た 集 団 感 染 を 発 見 で き た り ， あ る い は 意 外 な 感 染 経 路 を 確 認 す る こ と が で き る 。   結 核 の 低 蔓 延 化 や 特 定 集 団 へ の リ ス ク の 偏 在 ・ 集 中 な ど ， 結 核 を 取 り 巻 く 疫 学 的 環 境 の 変 化 に 伴 い ， 積 極 的 疫 学 調 査 の 一 環 と し て の 遺 伝 子 タ イ ピ ン グ に よ る 分 子 疫 学 調 査 の 実 施 が 必 須 と な っ て い る 。

２   結 核 菌 分 子 疫 学 調 査 の 有 用 性  

  同 一 の 集 団 ・ 施 設 に お い て ， 複 数 の 結 核 患 者 （ ま た は 感 染 者 ） が 発 生 し た 際 に は ， 実 地 疫 学 調 査 に 基 づ き 同 一 感 染 源 に よ る 感 染 か ど う か を 推 定 で き る 場 合 が 多 い 。 し か し ， 結 核 高 蔓 延 の 集 団 に お い て は ， 同 一 集 団 内 で 同 一 時 期 に ， 偶 然 に 別 々 の 感 染 源 に よ る 複 数 の 患 者 が 発 生 し た 可 能 性 も あ る 。 分 子 疫 学 調 査 を 行 う こ と に よ っ て ， こ の よ う な 複 数 感 染 の 実 像 を 明 ら か に す る こ と が で き る 。

  ま た ， 同 一 患 者 が 再 発 症 し た 場 合 ， あ る い は 結 核 の 既 往 歴 や 既 往 所 見 の あ る 患 者 が 発 症 し た 場 合 に も ，分 子 疫 学 調 査 を 行 う こ と に よ っ て ，そ れ が 内 因 性 再 燃 で あ る の か ， あ る い は 外 来 性 再 感 染 で あ る の か を 確 認 す る こ と が で き る 。

  保 健 所 に 登 録 さ れ た 菌 陽 性 結 核 患 者 に 対 し て 広 く 分 子 疫 学 調 査 を 実 施 す る こ と に よ り ， 実 地 疫 学 調 査 で は 確 認 で き な か っ た 新 た な 感 染 経 路 を 発 見 で き る 可 能 性 も あ る 。 ま た ，個 々 の 集 団 感 染 事 例 に お け る 感 染 源 の 菌 の 分 子 疫 学 調 査 を 実 施 す る こ と に よ り ，

染 の 地 域 集 積 性 ， ク ラ ス タ 形 成 等 を 解 析 す る こ と に よ り ， 地 域 の 感 染 伝 播 状 況 を 確 認 す る こ と が で き る 。

  ま た ， 結 核 菌 に は 非 常 に 強 い 病 原 性 を 持 つ 株 が 存 在 し ， し ば し ば 散 在 的 に 集 団 感 染 を 発 生 さ せ る 。 こ の よ う な 菌 株 に よ る 隠 さ れ た diffuse outbreak（ 広 域 的 集 団 感 染 ） の 発 見 に も 分 子 疫 学 調 査 は 有 用 で あ る 。

今 後 は ， 近 隣 自 治 体 間 で の 情 報 デ ー タ ベ ー ス の リ ン ク ， 共 有 化 な ど に よ り ， 合 致 し た 遺 伝 子 情 報 か ら 帰 納 的 に 広 域 的 感 染 を 確 認 す る た め の シ ス テ ム の 構 築 が 求 め ら れ て い る 。

３ ） 低 蔓 延 化 を 視 野 に 入 れ た 結 核 対 策 へ の 活 用  

  分 子 疫 学 調 査 に よ り ， 同 一 集 団 内 で の 菌 陽 性 患 者 の 菌 株 の 異 同 ， あ る い は 集 団 感 染 事 例 の 感 染 源 と 同 一 の 菌 株 の 地 域 に お け る 伝 播 （ 感 染 の 広 が り ） を 確 認 で き る た め ， 接 触 者 健 診 の 正 確 な 評 価 が 可 能 と な る 。

  ま た ， 地 域 に お け る 菌 陽 性 結 核 患 者 全 員 の 菌 株 を 網 羅 的 に 調 査 し ， 経 年 的 に デ ー タ を 蓄 積 す る こ と に よ り ， 同 一 菌 株 に 感 染 し た 患 者 の 発 生 状 況 や こ れ ま で 未 知 で あ っ た 感 染 経 路 等 が 明 ら か に な る 。 特 に 結 核 罹 患 率 の 低 い 地 域 で は ， 網 羅 的 な 結 核 菌 分 子 疫 学 調 査 と 保 健 所 に よ る 実 地 疫 学 調 査 を 組 み 合 わ せ る こ と に よ り ， ① 実 地 疫 学 調 査 で 浮 か び 上 が っ た 患 者 間 の 関 連 性 に 科 学 的 裏 付 け を 付 与 で き る ほ か ， ② 実 地 疫 学 調 査 だ け で は 探 知 の 困 難 な 未 知 の 感 染 伝 播 を 発 見 で き る こ と ， ③ 新 た な 感 染 リ ス ク 集 団 の 探 知 に 役 立 つ こ と ，④ 既 感 染 発 病（ 内 因 性 再 燃 ）が 多 い と さ れ る 高 齢 者 で も 最 近 の 感 染（ 再 感 染 を 含 む ） に よ る 発 病 が 少 な く な い こ と が 示 唆 さ れ た こ と ， お よ び ⑤ 結 核 集 団 感 染 事 例 の 追 跡 に 寄 与 す る こ と ， な ど の 多 く の 有 用 性 が 示 さ れ て い る²²

）

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結 核 の 低 蔓 延 化 が 進 む ほ ど ， 結 核 対 策 に お け る 分 子 疫 学 調 査 の 重 要 性 は 高 ま る と 考 え ら れ る 。 分 子 疫 学 調 査 と 実 地 疫 学 調 査 を 組 み 合 わ せ て 地 域 的 な 感 染 の 集 積 性 や 潜 在 的 な 感 染 リ ス ク 集 団 を 探 知 す る と と も に ， 地 域 に お け る 特 徴 的 な 感 染 伝 播 状 況 な ど を 詳 細 に 分 析 す る こ と に よ り ， 重 点 的 に 対 策 を と る べ き 地 域 や 集 団 等 の 特 定 が 可 能 と な り ， 効 果 的 ・ 効 率 的 な 結 核 予 防 計 画 の 策 定 に 資 す る こ と が で き る 。

３ ． 分 子 疫 学 調 査 の 法 的 根 拠 と 留 意 点  

前 項 で 述 べ た よ う に ， 結 核 菌 分 子 疫 学 調 査 は ， 結 核 の 感 染 源 ・ 感 染 経 路 等 の 究 明 に 寄 与 す る 重 要 な 調 査 で あ り ，法 的 に は 感 染 症 法 第15条 に 基 づ く 調 査（ 感 染 症 の 発 生 の 状 況 ， 動 向 お よ び 原 因 に 関 す る 調 査 ） の 基 本 項 目 の 一 つ と 位 置 づ け る こ と が で き る 。 つ ま り ，感 染 症 法 第15条 を 根 拠 と し て ，都 道 府 県 知 事（ 保 健 所 を 設 置 す る 市 長・特 別 区 長 ） は 当 該 職 員 に 結 核 菌 分 子 疫 学 調 査 を さ せ る こ と が で き る 。

こ の よ う に 法 的 根 拠 は 明 確 で あ っ て も ， 「 患 者 等 へ の 説 明 と 同 意 （ イ ン フ ォ ー ム ド コ ン セ ン ト ） の 必 要 性 の 有 無 ， お よ び 必 要 な 場 合 の 手 続 き の 方 法 が わ か ら な い 。 」 と い っ た 意 見 が 医 師 等 か ら 寄 せ ら れ る 。

疫 学 調 査 に お け る イ ン フ ォ ー ム ド コ ン セ ン ト と は ， 患 者 に 対 し て 診 療 以 外 の 調 査 研 究 等 の 目 的 で 生 体 試 料 あ る い は 診 療 情 報 を 利 用 す る こ と に つ い て ， そ の 所 持 者 で あ る

患 者 の 同 意 を 得 る こ と で あ る 。 手 術 や 観 血 的 な 検 査 を 実 施 す る 際 の 医 療 行 為 に つ い て の 同 意 書 と は や や 性 格 が 異 な る 。 こ う し た 研 究 等 の 目 的 で 検 体 を 利 用 す る 際 の 根 拠 と な る の が ， 研 究 倫 理 規 定 で あ り ， 結 核 菌 分 子 疫 学 調 査 は ， 「 疫 学 研 究 」 に 該 当 す る の で ， 「 疫 学 研 究 に 関 す る 倫 理 指 針 」 （ ※ 注 ） に 基 づ く 対 応 が 求 め ら れ る 。

し か し ， 同 指 針 の 「 適 用 範 囲 」 の 本 則 に は 「 た だ し 書 き 」 と し て ， 「 法 律 の 規 定 に 基 づ き 実 施 さ れ る 調 査 」は 対 象 と し な い こ と が 明 記 さ れ て い る 。ま た ，そ の 細 則 に は ， 適 用 対 象 外 と な る 調 査 の 具 体 例 と し て ， 「 感 染 症 法 の 規 定 に 基 づ く 感 染 症 発 生 動 向 調 査 な ど ， 法 律 に よ り 具 体 的 に 調 査 権 限 が 付 与 さ れ た 調 査 が 該 当 す る 。 」 と 明 記 さ れ て い る 。さ ら に ，感 染 症 法 第15条 に は ，感 染 症 の 患 者 等 に は 同 条 に 基 づ く 質 問 や 調 査 に

「 協 力 す る よ う 努 め な け れ ば な ら な い 。 」 と い う 努 力 義 務 規 定 が あ る 。

以 上 か ら ，結 核 菌 分 子 疫 学 調 査 を 感 染 症 法 第15条 に 基 づ く 調 査 と し て 明 確 に 位 置 付 け て 実 施 す る 場 合 は ， 患 者 の 同 意 を 得 る こ と が 検 査 を 行 う た め の 必 須 条 件 と は な ら な い 。 た だ し ， 情 報 公 開 等 の 観 点 か ら ， こ の 調 査 （ 結 核 菌 の 遺 伝 子 レ ベ ル の 検 査 ） を 実 施 す る こ と に つ い て は 患 者 本 人 に 説 明 し て お く こ と が 望 ま し い 。 こ の 場 合 ， 患 者 と の 初 回 面 接 等 に お い て ， 服 薬 の 重 要 性 ， 接 触 者 健 診 等 の 実 施 ， 個 人 情 報 の 取 扱 い 等 に 関 す る 総 括 的 な 説 明 を 行 う 際 に ， 分 子 疫 学 調 査 を 実 施 す る 可 能 性 に つ い て も 触 れ て お く と よ い 。

（ ※ 注 ） 「 疫 学 研 究 に 関 す る 倫 理 指 針 」 に つ い て は ， 厚 生 労 働 省 の ホ ー ム ペ ー ジ 上 で 最 新 版 の 全 文 が 入 手 で き る 。

→ http://www.mhlw.go.jp/general/seido/kousei/i-kenkyu/ekigaku/0504sisin.html

４   結 核 菌 分 子 疫 学 調 査 の 実 際  

  保 健 所 は ， 菌 陽 性 結 核 患 者 に つ い て ， そ の 菌 株 を で き る 限 り 確 保 す る 。 特 に ， 同 一 集 団・施 設 内 で 複 数 の 菌 陽 性 結 核 患 者 が 発 生 し た 際 に は ，感 染 症 法 第15条 に 基 づ く 積 極 的 疫 学 調 査 の 一 環 と し て 分 子 疫 学 調 査 が 非 常 に 有 用 で あ る こ と か ら ， 確 実 に 菌 株 を 確 保 す る 。

  医 療 機 関 に 対 し て は ， 保 健 所 へ の 届 出 時 に 菌 陰 性 の 患 者 で あ っ て も ， そ の 後 に 結 核 菌 陽 性 を 確 認 し た 場 合 （ 例 ： 届 出 時 は 喀 痰 塗 抹 陰 性 だ が ， ２ ヶ 月 後 に 培 養 陽 性 と 判 明 し た 場 合 ） に は ， 随 時 迅 速 に 保 健 所 へ 報 告 す る よ う 依 頼 し て お く 。

な 検 査 が 可 能 で ， 解 析 結 果 も デ ジ タ ル デ ー タ と し て 得 ら れ る た め ， 検 査 機 関 間 で の デ ー タ 比 較 や 自 治 体 間 で の デ ー タ 交 換 が 容 易 で あ り ， 実 地 疫 学 調 査 と の 組 み 合 わ せ に よ り ， 高 い 有 用 性 が 期 待 さ れ て い る 。

そ こ で ， 地 方 衛 生 研 究 所 全 国 協 議 会 （ 地 研 全 国 協 議 会 ） で は ， 各 都 道 府 県 ・ 政 令 市 等 に 設 置 さ れ て い る 衛 生 研 究 所 でVNTR法 を 実 施 で き る よ う に ，技 術 研 修 会 を 開 催 し て き た 。2012年 に は「 結 核 菌VNTR ハ ン ド ブ ッ ク 」⁴¹

）

を 作 成 し ，地 研 全 国 協 議 会 の ホ ー ム ペ ー ジ 上 で 公 開 し て い る 。 現 在 の ハ ン ド ブ ッ ク は ，JATA(12)-VNTR 法 の 全 国 的 な 普 及 を 目 的 と し た も の で あ り ， 日 本 国 内 で 検 出 さ れ る 結 核 菌 に 多 い 北 京 型 株 の 分 解 能 が 高 い 領 域 （ 計12領 域 ） を タ ー ゲ ッ ト と し たVNTR分 析 の 入 門 書 で あ る 。

た だ し ，こ の 12領 域 の み の 分 析 で は ，疫 学 的 に 関 連 の な い 患 者 間 で も 同 一 パ タ ー ン の 結 果 が 得 ら れ る こ と も 少 な く な い な ど ， 実 際 の 疫 学 調 査 に は 活 用 し に く い と の 指 摘 も あ り ，解 析 領 域 の 追 加（15領 域 ，24領 域 な ど ）に よ っ て 精 度 を 高 め る 試 み が 進 め ら れ て い る 。

手 順 と し て は ，VNTR法 で 実 施 す る 場 合 は ，確 保 さ れ た 菌 株 か ら 順 次 検 査 す る 。RFLP 法 で 実 施 す る 場 合 は ， 同 一 集 団 に お け る 菌 株 が 全 て 搬 入 さ れ 菌 量 が 確 保 さ れ て か ら ， 同 時 に 検 査 を 行 う 。 集 団 感 染 が 疑 わ れ る 事 例 に お い て は ， 積 極 的 疫 学 調 査 の 範 囲 等 の 調 査 方 法 に 影 響 が あ る た め ， で き る だ け 迅 速 に 検 査 す る 。

３ ） 疫 学 的 分 析 の 実 施  

  同 一 集 団 内 （ 家 族 内 ， 同 一 施 設 内 な ど ） で 複 数 の 感 染 例 が 確 認 さ れ た 場 合 は ， 迅 速 に 遺 伝 子 タ イ ピ ン グ の 一 致 ・ 不 一 致 を 確 認 す る 。 併 せ て ， 同 時 期 に 発 生 し た 患 者 ， 類 似 し た 社 会 集 団 に 所 属 す る 患 者 等 と の 同 一 性 の 確 認 を 行 う こ と が 望 ま し い 。 感 染 伝 播 が 想 定 さ れ て い な い 患 者 間 で の 同 一 性 が 確 認 さ れ た 場 合 は ， 必 要 に 応 じ て 実 地 疫 学 調 査 を 再 度 実 施 し ， 感 染 機 会 の 有 無 を 確 認 す る 。

ま た ， 近 隣 自 治 体 間 で 適 宜 ， 疫 学 的 に 特 徴 の あ る 事 例 に つ い て の 情 報 共 有 を 行 い ， 所 属 す る 社 会 集 団 ， 薬 剤 耐 性 な ど の 類 似 点 の あ る 事 例 に つ い て は ， 積 極 的 に 遺 伝 子 情 報 の 突 合 を 行 う 。 既 に 遺 伝 子 情 報 の デ ー タ ベ ー ス を 構 築 し て い る 自 治 体 で は ， 引 き 続 き 地 域 の 感 染 伝 播 状 況 を 解 析 す る 。

４ ） 社 会 ネ ッ ト ワ ー ク 分 析 の 活 用

都 道 府 県 等 の 広 い 地 域 を 範 囲 と し て 結 核 患 者 か ら 検 出 さ れ た 結 核 菌 に つ い て 網 羅 的 な 分 子 疫 学 調 査 を 実 施 す る と ， 遺 伝 子 タ イ ピ ン グ の 一 致 す る 菌 株 群 （ ク ラ ス タ ） が 数 多 く 発 見 さ れ る 。 し か し ， 同 一 ク ラ ス タ 内 の 患 者 間 の 関 連 性 （ 接 触 歴 や 同 一 施 設 の 利 用 歴 な ど ） が 分 子 疫 学 調 査 の 結 果 判 明 前 の 段 階 で 把 握 さ れ て い る 例 は ， 家 族 内 感 染 な ど を 除 く と ， 一 部 に 限 ら れ る の が 現 状 で あ る 。 そ の 理 由 の 一 つ と し て ， 従 来 の 実 地 疫 学 調 査 で は ， 患 者 の 症 状 出 現 後 の 接 触 者 の 把 握 に 重 点 が 置 か れ ， 患 者 の 発 病 前 の 社 会 的 活 動 状 況 や 生 活 歴 等 の 調 査 が 不 十 分 で あ っ た こ と が あ げ ら れ る 。

そ こ で 最 近 の 結 核 の 疫 学 調 査 で は ， 社 会 ネ ッ ト ワ ー ク 分 析 （Social Network Analysis：SNA）の 活 用 が 注 目 さ れ て い る 。結 核 の 疫 学 調 査 に お け るSNAは ，個 々 の