短期入所生活介護の個別機能訓練加算 い

個別機能訓練の実務等 い ２の おり実施す の あ 短期入所生活

介護の個別機能訓練加算 通所介護 お 個別機能訓練加算(

)

同趣旨 の

当該加算 同様の対応を行う

別紙様式１

興味 関心チェックシ ト

生活行為

し い

し み た い

興 味 あ

生活行為

し い

し み た い

興 味 あ

自分 トイ 行く 生涯学習 歴史

一人 お風呂 入 読書

自分 服を着 俳句

自分 食 書遈 習字

歯磨 をす 絵を描く 絵手紙

身 し みを整え ソ ン ワ プロ

好 写

掃除 整理整頓 映画 観劇 演奏会

料理を作 お茶 お花

買い物 歌を歌う ラオ

家や庭の手入れ 世話 音楽を聴く 楽器演奏 洗濯 洗濯物たたみ 将棋 囲碁 麻雀 ム等

自転車 車の運転 体操･運動

電車 ス の外出 散歩

孫 子供の世話

フ ラ ン フ 水泳 ニス のス

動物の世話 ンス 踊り

友達 おし り 逿ぶ 野球 相撲等観戦 家族 親戚 の団 ^{競馬 競輪 競艇 チン}

ト 異性 の交流 編み物

居酒屋 行く 針 事

ラン ア 畑 事

地域活動

内会 老人クラ

賃金を伴う 事

お参り 宗教活動 旅行 温泉

その他 その他

その他 その他

別紙様式２

居宅訪問チェックシ ト

利用者氏名 生 月日 月 日 男 女 訪問日 成 月 日( ) : ～ ： 要介護度

訪問スタッフ 職種

項目 ベ 課題 環境

(実施場所 補助具等) 状況･生活課題

ＡＤＬ

食事 自立 見守り

一部介助 全介助 無

排泄 自立 見守り 一部介助 全介助

無

入浴 自立 見守り 一部介助 全介助

無

更衣 自立 見守り

一部介助 全介助 無

整容 自立 見守り 一部介助 全介助

無

移乗 自立 見守り 一部介助 全介助

無

ＩＡＤＬ

屋内移動 自立 見守り

一部介助 全介助 無

屋外移動 自立 見守り 一部介助 全介助

無

階段昇降 自立 見守り

一部介助 全介助 無 調理 自立 見守り

一部介助 全介助 無

洗濯 自立 見守り 一部介助 全介助

無

掃除 自立 見守り

一部介助 全介助 無

項目 ベ 課題 状況 生活課題

起居動作

起 上 り 自立 見守り

一部介助 全介助 無 位 自立 見守り

一部介助 全介助 無 立ち上 り 自立 見守り

一部介助 全介助 無 立位 自立 見守り

一部介助 全介助 無

別紙様式３

計画作成者：

正常 a け a け M

大正 / 昭和

病名､合併症。心疾患､吸器疾患等)

作成日： 成 月 日 前回作成日： 成 月 日

障害老人の日常生活自立度 正常 J1 J2 A1 A2 B1 B2 （1 （2

目標 達成度

達成 一部 未達

目標 達成度

達成 一部 未達

プロ ラム立案者：

認知症老人の日常生活自立度

本人の希望 家族の希望

生活課題 宅環境。生活課題 関連す 宅環境

課題)

運動時の スク。血圧､不整脈､呼吸等)

ふり 性別

氏名

介護認定

短期目標： 月

成 月 日

上記計画の内容 い 説明を受 ました 上記計画書 基 サ ビスの説明を行い 内容 同意頂 ましたの ご報告申し上 ます

頻度

特記事項 プロ ラム実施後の変化。総括) 再評価日： 成 月

日

プロ ラム立案者：

主 実施者 留意点

プロ ラム内容。何を目的 。～のため )～す ) 時間

主 実施者 プロ ラム内容

長期目標： 月

護 管理者

長期目標： 月

短期目標： 月

時間

月 日生 歳

目標 達成度

達成 一部 未達

留意点 個別機能訓練加算

目標 達成度

達成 一部 未達

個別機能訓練計画書

個別機能訓練計画書

頻度

。注)目的を達成す ための具体的内容を記載す 。例:買い物 行 よう ため 屋外歩行を練習す を記載 )

機能訓練 相談員 介護

未実施未実施

未実施未実施

未実施未実施

未実施未実施

未実施未実施

通所介護計画書

介護認定 機能訓練

作成日： 成 月 日

相談員

。ｻｰﾋﾞｽ内容) 管理者

通所介護利用ま の経緯。活動歴や病歴)

氏名

ふり

障害老人の日常生活自立度 性別 大正 / 昭和

。予定時間) 前回作成日： 成 月 日 計画作成者：

正常 J1 J2 A1 A2 B1 B2 （1 （2

認知症老人の日常生活自立度

正常 a け a け M

月 日生 歳

護 介護

本人の希望

利用目標 長期

目標

設定日 月

目標 達成度

達成 一部 未達

達成予定日 月

家族の希望

健康状態。病名､合併症。心疾患､吸器疾患等)､服薬状況等)

短期 目標

設定日 月 目標

達成度

達成 一部 未達

達成予定日 月

一部 一部

サ ビス提供内容 目的 アの提供方針 内容

評価

実施 達成 効果 満足度

プロ ラム 1日の流れ

月 日 ～ 月 日

月 日 ～ 月 日

実施 達成

月 日 ～ 月 日

実施 達成 一部 一部

実施 達成 一部 一部

月 日 ～ 月 日

実施 達成 一部 一部

月 日 ～ 月 日

別紙様式４

迎え 無

送り 無

一部 実施 達成

一部

特記事項

アの上 の医学的 スク。血圧､転倒､嚥 障害等)･留意事項

自宅 の活動 参加の状況 役割

ご本人氏名： 印

成 月 日 介護支援専門員様/事業所様

ご家族氏名： 印

実施後の変化。総括 再評価日： 成 月 日

上記計画の内容 い 説明を受 ました 上記計画書 基 サ ビスの説明を行い 内容 同意頂 ましたの ご報告申し上 ます

成 月 日

（別紙様式） 

開始 

指定通所介護事業所等における宿泊サービスの実施に関する      変更      届出書         休止・廃止 

      ※１ 

平成    年    月    日      岡山市長  殿 

法人所在地        名 称               代表者氏名      印     

基本情報

事 業 所 情 報

フリガナ 

事業所 番号  名    称 

フリガナ   

連絡先

        −      − 

（緊急時） 

        −      −  代表者氏名   

所在地  （〒    −    ）  宿泊サービスの開始・廃止・休止予定年月日 

（既に開始している場合はその年月日） 

        平成    年    月    日 

宿 泊 サ

｜ ビ ス

利用定員                    人  提供日 

月  火  水  木  金  土  日 

提供時間 

： 

〜 

： 

その他年 間の休日 １泊あたりの 

利用料金 

宿泊  夕食  朝食 

円 円 円

人 員 関 係

人 員

宿泊サービスの提 供時間帯を通じて 配置する職員数 

        人 

時間帯での  増員（※２）

夕食介助      ：    〜    ：        人 朝食介助      ：    〜    ：        人 配置する職員の 

保有資格等 

看護職員・介護福祉士・左記以外の介護職員・その他有資格者（      ）

設 備 関 係

宿 泊 室

個  室 

合  計  床面積（※３） 

（      室）

（      ㎡）（     ㎡）（     ㎡）（     ㎡）（     ㎡）

（      ㎡）（     ㎡）（     ㎡）（     ㎡） 

個室以外 

合  計 

場  所 

（※４） 

利用定員 

床面積 

（※３） 

プライバシー確保の方法

（※５） 

（      室）

（      ） （    人）(      ㎡)

（      ） （    人）(      ㎡)

（      ） （    人）(      ㎡)

（      ） （    人）(      ㎡)

（      ） （    人）(      ㎡) 消

防 設 備

消火器  有  ・  無  スプリンクラー設備  有  ・  無  自動火災報知 

設備 

有  ・  無 

消防機関へ通報する火災 報知設備 

有  ・  無 

※１  事業開始前に届け出ること。なお、変更の場合は変更箇所のみ記載すること。 

※２  時間帯で増員を行っていない場合は記載不要。 

（岡山市 H２７．１０版）

1 建築物の概要  (1)事業所の所在地

(2)申請者の名称、代表者の氏名 (3)介護サービスの種類（建築物用途）

(4)市街化調整区域の立地 １．該当する  ２．該当しない （○印を付してください。）

２ 建築基準法担当部署との協議記録

平成   年   月   日 担当部署 建築指導課

：    〜    ： 担当者名 （℡  −    ）

３ 消防法担当部署との協議記録

平成   年   月   日 担当部署

：    〜    ： 担当者名 （℡  −    ）

（注） 上記担当部署との協議に使用した建築図面は、申請内容と同一のものとしてください。

 (手続き状況及び指導事項）

協議日時  (協議内容）

協議日時

建築確認状況   確認済み  （平成    年    月    日/番号      ） ・ 未確認

   ・必要手続きの有無について          有 ・ 無 （○印を付してください。）

 (手続き状況及び指導事項）

  ※ 市街化 調整区域 内に おいて は、第 ２種福 祉事業 に該当 しないた め事業 は行えま せん。

建築物関連法令協議記録報告書（宿泊）

 この報告書は、指定通所介護事業所等における宿泊サービスの実施に関する届出をする前に、以下 に記載する都市計画法等の協議についての状況を確認するためのものです。各担当部署との手続き等 の状況について記載をお願いします。

 (協議内容）

   ・必要手続きの有無について          有 ・ 無 （○印を付してください。）

事   務  連   絡 平成26年4月14日

各介護予防通所介護事業所管理者  様

各介護予防通所リハビリテーション事業所管理者  様

岡山市保健福祉局事業者指導課長

月途中に要支援度の変更があった場合の「サービス提供体制強化加算」

(介護予防通所介護・介護予防通所リハビリテーション)の算定について

日頃より、岡山市の介護保険行政に御協力いただき感謝申し上げます。

さて、予防通所介護及び予防通所リハビリテーションにおけるサービス提供体制強化加 算については、平成21年3月23日発出の平成21年4月改訂関係Q&A(Vol.1)問9(以下、

「Ｈ21Q&A問9」(「Ｈ24介護報酬の解釈」緑本P66掲載)により、「月途中に要支援度が 変更した場合は、変更前の要支援度に応じた報酬を算定する」こととされてきたところで す。

一方、平成24年3月16日付け介護保険計画課・老人保健課事務連絡「月額包括報酬の 日割り請求にかかる適用」(「H24年介護報酬の解釈」緑本P615掲載)のうち、「日割り計 算用サービスコードがない加算」(当該加算もこれに該当)については、「月の途中で要支援 度の変更 があった場合 は、月末に おける要介護(支援)度に応 じた報酬を算定するものとす る。」とされており、解釈が分かれていたところです。

このたび、平成26年4月4日付け厚生労働省老健局振興課・老人保健課事務連絡「介護 報 酬 等に 係る Q&Avol.2(平 成 12 年 4 月 28 日)等 の 一部 改正 に つ い て 」に よ り、 上記

「H21Q&A問9」を削除する旨連絡がありました。

つきましては、標記の算定に係る取扱いを次のとおりとしますので、運用について誤り のないよう御注意ください。

記

1  対      象  月途中に要支援度の変更があった場合のサービス提供体制強化加算 (介護予防通所介護・介護予防通所リハビリテーション)の算定 2  取  扱   い  月末における要介護度に応じた報酬を算定する

3  適用開始時期  平成26年4月サービス提供分以降

4  問い合せ先    岡山市保健福祉局事業者指導課訪問通所事業者係  ℡086-212-1013

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ドキュメント内 【通所介護（本編）】 平成27年度岡山市集団指導資料について（通所介護関係）｜岡山市｜事業者情報｜事業を営んでいる方 (ページ 106-124)