会 告
4. 登録申請に必要な書類をご確認ください。
□ヒト精子・卵子・受精卵を取り扱う研究に関する登録申請（書） （様式 1 ）
□研究実施責任者・研究実施者（複数の場合は全員）の履歴書（様式 2 、様式 3 ）
□施設内倫理委員会に提出した当該の研究計画書、説明書、同意書など書類一 式
□施設内倫理委員会による当該の研究開始を承認する文書の写し
□該当する場合は、所轄官庁による承認あるいは登録文書の写し
平成 年 月 日
研究実施責任者氏名
施設名・職名
（様式１）㻌 ヒト精子・卵子・受精卵を取り扱う研究に関する登録申請㻌
㻌
公益社団法人日本産科婦人科学会㻌 㻌 殿㻌 下記について申請致します。㻌
㻌
㻌 㻌 㻌 平成㻌 㻌 㻌 㻌 年㻌 㻌 㻌 㻌 月㻌 㻌 㻌 㻌 日㻌 㻌
㻌 㻌 㻌 施㻌 設㻌 名㻌 㻌
㻌 㻌 㻌 研究実施責任者㻌
㻌 㻌 㻌 職名・氏名㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 ㊞㻌 㻌
施設・機関名㻌 㻌
住 所㻌
〒㻌 㻌 㻌
㼀㻱㻸：㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻲㻭㼄：㻌
（㻌 フ㻌 リ㻌 ガ㻌 ナ㻌 ）㻌
施設・機関の長㻌 職名・氏名㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 ㊞㻌
（㻌 フ㻌 リ㻌 ガ㻌 ナ㻌 ）㻌
研究実施責任者名㻌 㻌
（㻌 フ㻌 リ㻌 ガ㻌 ナ㻌 ）㻌 研究実施者名㻌
㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌
＜全員記入のこと＞㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌
研㻌 究㻌 題㻌 目㻌 㻌 政府・省庁ガイドラインの確認
と申請（承認番号と日付）㻌 □該当せず㻌 㻌 □申請･承認済み（㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 ）㻌 㻌
施設内倫理委員会の承認日㻌 㻌
研㻌 究㻌 期㻌 間㻌 㻌 登録日から㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 年㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 月㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 日㻌 㻌 まで㻌
研究に用いる材料㻌 精子㻌 㻌 ・㻌 㻌 卵子㻌 㻌 ・㻌 㻌 受精卵㻌
その他（㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 ）㻌 㻌
（様式 2 ）㻌 研 究 実 施 責 任 者 履 歴 書㻌
㻌
（平成㻌 㻌 㻌 㻌 㻌年㻌 㻌 㻌 㻌 㻌月㻌 㻌 㻌 㻌 㻌日㻌現在）㻌 㻌
（㻌フ㻌リ㻌ガ㻌ナ㻌）㻌
実施責任者氏名㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌㊞㻌 日本産科婦人科学会㻌
会員㻌 㻌 㻌会員㻌（専門医登録番号㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻙㻺㻙㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌）㻌 㻌／㻌 㻌非会員㻌 生年月日（年齢）㻌 㻌 㻌昭和㻌
㻌 㻌平成㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌年㻌 㻌 㻌 㻌 㻌月㻌 㻌 㻌 㻌 㻌日㻌 㻌（㻌 㻌 㻌 㻌 㻌歳）㻌
現㻌住㻌所㻌
〒㻌 㻌 㻌
㼀㻱㻸：㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻲㻭㼄：㻌
勤務施設名㻌 㻌
職名・資格㻌 㻌
同㻌所在地㻌
〒㻌 㻌 㻌
㼀㻱㻸：㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻲㻭㼄：㻌
最終学歴㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌・㻌昭和㻌／㻌平成㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌年卒㻌 㻌
職㻌 㻌 㻌歴㻌 勤㻌 㻌務㻌 㻌施㻌 㻌設㻌 職㻌 㻌 㻌名㻌
㻌 㻌 㻌
㻌
研㻌究㻌歴㻌（研究期間、研究名）㻌 㻌
㻌
履歴は「○年○月～○年○月」と記入して下さい㻌
（様式 3 ）㻌 研 究 実 施 者 履 歴 書㻌
㻌
（平成㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 年㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 月㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 日㻌 現在）㻌 㻌
（㻌 フ㻌 リ㻌 ガ㻌 ナ㻌 ）㻌
研究実施者氏名㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 ㊞㻌 日本産科婦人科学会㻌
会員㻌 㻌 㻌 会員㻌 （専門医登録番号㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻙㻺㻙㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 ）㻌 㻌 ／㻌 㻌 非会員㻌
生年月日（年齢）㻌 㻌 㻌 昭和㻌
㻌 㻌 平成㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 年㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 月㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 日㻌 㻌 （㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 歳）㻌
現㻌 住㻌 所㻌
〒㻌 㻌 㻌
㼀㻱㻸：㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻲㻭㼄：㻌
勤務施設名㻌 㻌
職名・資格㻌 㻌
同㻌 所在地㻌
〒㻌 㻌 㻌
㼀㻱㻸：㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻲㻭㼄：㻌
最終学歴㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 ・㻌 昭和㻌 ／㻌 平成㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 年卒㻌 㻌
㻌
研㻌 究㻌 歴㻌 （研究期間、研究名）㻌 㻌
㻌
履歴は「○年○月～○年○月」と記入して下さい㻌
（様式 4 ）㻌 ヒト精子・卵子・受精卵を取り扱う研究に関する年次報告書（平成㻌 㻌 年分）㻌
㻌
㻌
公益社団法人日本産科婦人科学会㻌 㻌 殿㻌 下記について報告致します。㻌
㻌
㻌 㻌 㻌 平成㻌 㻌 㻌 㻌 年㻌 㻌 㻌 㻌 月㻌 㻌 㻌 㻌 日㻌 㻌
㻌 㻌 㻌 施㻌 設㻌 名㻌 㻌
㻌 㻌 㻌 報告者㻌
㻌 㻌 㻌 職名・氏名㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 ㊞㻌 㻌
施設・機関名㻌 㻌
住 所㻌
〒㻌 㻌 㻌
㼀㻱㻸：㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻲㻭㼄：㻌
（㻌 フ㻌 リ㻌 ガ㻌 ナ㻌 ）㻌
施設・機関の長㻌 職名・氏名㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 ㊞㻌
（㻌 フ㻌 リ㻌 ガ㻌 ナ㻌 ）㻌
研究実施責任者名㻌 㻌
（㻌 フ㻌 リ㻌 ガ㻌 ナ㻌 ）㻌 研究実施者名㻌
㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌
＜全員記入のこと＞㻌 㻌
研㻌 究㻌 題㻌 目㻌 㻌 日本産科婦人科学会登録日と
登録番号㻌 㻌 㻌
研究進行状況の概要㻌
（必要な場合は別紙添付）㻌 㻌
㻌
【注意事項】㻌 㻌
□㻝㻞 月 㻟㻝 日までの進行状況について 㻝 月 㻟㻝 日までに報告すること㻌
□受理された研究承認期間が終了した場合、また研究を中止した場合は、別に「研究終了届（様式
5）」を提出すること㻌 㻌
（様式 5 ）㻌 ヒト精子・卵子・受精卵を取り扱う研究の終了届㻌
㻌
公益社団法人日本産科婦人科学会㻌 㻌 殿㻌 下記について報告致します。㻌
㻌
㻌 㻌 㻌 平成㻌 㻌 㻌 㻌 年㻌 㻌 㻌 㻌 月㻌 㻌 㻌 㻌 日㻌 㻌
㻌 㻌 㻌 施㻌 設㻌 名㻌 㻌
㻌 㻌 㻌 報告者㻌
㻌 㻌 㻌 職名・氏名㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 ㊞㻌 㻌
施設・機関名㻌 㻌
住 所㻌
〒㻌 㻌 㻌
㼀㻱㻸：㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻲㻭㼄：㻌
（㻌 フ㻌 リ㻌 ガ㻌 ナ㻌 ）㻌
施設・機関の長㻌 職名・氏名㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 ㊞㻌
（㻌 フ㻌 リ㻌 ガ㻌 ナ㻌 ）㻌
研究実施責任者名㻌 㻌
（㻌 フ㻌 リ㻌 ガ㻌 ナ㻌 ）㻌 研究実施者名㻌
㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌
＜全員記入のこと＞㻌 㻌
研㻌 究㻌 題㻌 目㻌 㻌 日本産科婦人科学会登録日と
登録番号㻌 㻌 㻌
研究成果の概要㻌
（必要な場合は別紙添付）㻌 㻌
㻌
【注意事項】㻌 㻌
□受理された研究承認期間が終了した場合は 㻟㻜 日以内、また研究を中止した場合は、速やかに提
出すること㻌 㻌
付：ヒト ES 細胞の樹立及び使用に関する指針
（平成 13 年度文部科学省告示第 155 号）
第三章 ヒト受精胚の提供 第一節 提供医療機関 （提供医療機関の基準）
第二十条 提供医療機関は，次に掲げる要件に適合するものとする．
一 ヒト受精胚の取扱いに関して十分な実績及び能力を有すること．
二 倫理審査委員会が設置されていること．
三 ヒト受精胚を提供する者の個人情報の保護のための十分な措置が講じられていること．
四 ヒト受精胚を滅失させることについての意思の確認の方法とその他ヒト受精胚の取扱いに関する手続が 明確に定められていること．
（提供医療機関の倫理審査委員会）
第二十一条 提供医療機関の倫理審査委員会は，樹立計画についてこの指針に即し，その科学的妥当性及び倫 理的妥当性について総合的に審査を行い，その適否，留意事項，改善事項等に関して提供医療機関の長に対 し意見を提出するとともに，当該審査の過程の記録を作成し，これを保管する業務を行うものとする．
2 第十三条第二項の規定は，提供医療機関の倫理審査委員会の要件について準用するものとする．この場合 において，「樹立機関」とあるのは「提供医療機関」に読み替えるものとする．
第二節 インフォームド・コンセント等 （インフォームド・コンセントの手続）
第二十二条 提供医療機関は，ヒト受精胚をヒト ES 細胞の樹立に用いることについて，当該ヒト ES 細胞の樹 立に必要なヒト受精胚の提供者（当該ヒト受精胚の作成に必要な生殖細胞を供した夫婦（婚姻の届出をして いないが事実上夫婦と同様の関係にある者を除く．）をいう．以下単に「提供者」という．）のインフォーム ド・コンセントを受けるものとする．
2 前項のインフォームド・コンセントは，書面により表示されるものとする．
3 提供医療機関は，第一項のインフォームド・コンセントを受けるに当たり，提供者の心情に十分配慮する とともに，次に掲げる要件に適合するものとする．
一 提供者が置かれている立場を不当に利用しないこと．
二 同意の能力を欠く者にヒト受精胚の提供を依頼しないこと．
三 提供者によるヒト受精胚を滅失させることについての意思が事前に確認されていること．
四 提供者が提供するかどうか判断するために必要な時間的余裕を有すること．
五 インフォームド・コンセントの受取後少なくとも一月間は，当該ヒト受精胚を保存すること．
4 提供者は，当該ヒト受精胚が保存されている間は，インフォームド・コンセントを撤回することができる ものとする．
（インフォームド・コンセントの説明）
第二十三条 インフォームド・コンセントに係わる説明は，樹立機関が行うものとする．
2 樹立機関は，当該樹立機関に所属する者（樹立責任者を除く．）のうちから，当該樹立機関の長が指名する 者に前項の説明を実施させるものとする．
3 前項の規定により樹立機関の長の指名を受けた者は，第一項の説明を実施するに当たり，提供者に対し，
次に掲げる事項を記載した文書（以下「説明書」という．）を提示し，分かりやすく，これを行うものとする．
一 ヒト ES 細胞の樹立の目的及び方法