手稲渓仁会病院総合内科・感染症科
井上 顕治，岸田 直樹
【症例】62 歳女性．
【現病歴】来院 2 日前から全身倦怠感・右上腹部痛が出現．
来院日自宅にて動けなくなっていたため手稲渓仁会病院へ 救急搬送となった．
【既往歴】Evans 症候群（来院 2 年前に脾臓摘出），糖尿病．
【内服薬】プレドニゾロン 20mg!日，インスリン使用中．
【生活歴】牛乳を愛飲し，チーズも日常的に摂取．
【現 症】体 温 39.4℃ 脈 拍 110 回!分 血 圧 160!74mmHg 呼吸回数 28 回!分 GCS15 E4V5M6 右季肋部に叩打痛 Murphy 徴候陽性．
【検査所見】（造影 CT）肝内に 1〜2cm 程度の多発性の占 拠性病変 胆泥貯留．
【来院後経過】多発肝膿瘍・胆嚢炎と判断し，ドリペネム・
ミカファンギン投与開始．また内視鏡的経鼻胆嚢ドレナー ジ施行．入院 4 日目入院時に採取した血液培養 2 セット中 2 セッ ト か らListeria monocytogenes が 検 出 さ れ た．入 院 5 日目軽度意識障害が継続していたため，腰椎穿刺施行．
細胞数 22!μL と脳脊髄液に異常を認めたため，髄膜炎も 合併していると判断し，抗菌薬をアンピシリン及びゲンタ マイシンに変更の上，髄膜炎用量での治療を 4 週間継続．
アンピシリン，プロベネシド内服に変更し退院・外来フォ ローとし，以後画像上肝膿瘍が消失するまで継続を行った．
【考察】L. monocytogenes による肝膿瘍は非常に稀である が，ステロイド内服，糖尿病，妊娠などがリスクとなり発 症する．治療はアンピシリン・ゲンタマイシンの併用が推 奨され本症例においても有効であった．
P2-066．難治性成人発症 Still 病にリステリア肝膿瘍を 合併した 1 例
苫小牧市立病院内科１），北海道大学内科 1２）
近藤 桂一１）藤枝雄一郎１）長岡健太郎２）
【症例】65 歳，女性．
【現病歴】2013 年 6 月より発熱，倦怠感を自覚し，7 月 13 日に重度の肝障害を認め，当院へ入院となった．腹部エ コー，全身 CT では特記すべき所見を認めず，全身に小紅 斑を認めた．また，フェリチンが著明高値であったことか ら，成人発症 Still 病（AOSD）と診断し，7 月 26 日より ステロイドパルス療法による治療を開始した．治療中に，
発熱，皮疹の増悪，フェリチンの上昇を認め，難治性 AOSD と判断し，8 月 9 日よりメトトレキサート（MTX）およ びインフリキシマブ（IFX）を投与した．8 月 14 日に血
液培養からListeria monocytogenes が検出され，腹部エ コー，造影 CT で多発肝膿瘍を認め，メロペネム（MEPM）
で治療した．解熱しフェリチン低下傾向であったが，8 月 28 日に再度発熱，フェリチンの上昇を認めた．MTX と IFX を中止したが，肝酵素，フェリチンの上昇は続き，9 月 6 日に MEPM をアンピシリンへ変更した．以後，経過良好 で，フェリチン，肝酵素の低下，肝膿瘍の消失を認めた．
【考察】本症例はステロイド治療後，比較的早期にリステ リア菌血症を発症したが，抗生剤と免疫抑制剤を併用し，
いずれも改善した．当初奏功していた MEPM が経過中効 果不十分となっており，IFX がリステリア感染症を増悪 させた誘因と推察された．リステリア感染症時の免疫抑制 剤の選択も重要であると考えられた．
P2-067．侵襲性 B 群溶血性連鎖球菌感染症の症例検討 沖縄県立南部医療センターこども医療センター小 児科
倉橋 幸也，安慶田英樹
【背 景】B 群 溶 血 性 連 鎖 球 菌（Group B Streptococcus 以 下 GBS）陽性母体に対する分娩時抗菌薬予防投与により 早発型 GBS 感染症（日齢 0〜6）の発生率は改善してきた が，遅発型 GBS 感染症（日齢 7〜89）の発生率は変わら ないといわれている．さらに近年，日齢 90 以降の乳児に 発症する超遅発型が僅かながら報告されている．今回，我々 は当院における侵襲性 GBS 感染症の臨床検討を行った．
【方法】2006 年 4 月〜2013 年 10 月の 7 年 7 カ月間の当院 の診療録を後方視的に検討した．
【結果】症例数は 12 例（男児 4・女児 8）で，敗血症 6 例・
髄膜炎 6 例（うち脳室炎 1 例）であった．早発型は 3 例，
遅発型は 8 例，超遅発型は 1 例であった．抗菌薬に関して，
ABPC で治療完遂したのは 8 例で，CTX で治療完遂した のが 4 例だった．合併症は水頭症 1 例，発達遅滞 1 例であ り，死亡 1 例を認めた．
【考察】超遅発型は，極低出生体重児であることが発症の リスクの一つといわれており，今後，症例数は増加すると 指摘されている．抗菌薬の選択に関しては，全症例で PCG への感受性がよく，Definitive therapy の第一選択は ABPC と思われた．
P2-068．生来健康な成人男性に発症した B 群β溶連菌 による左胸鎖関節炎の 1 例
聖路加国際病院内科感染症科１），順天堂大学医学 部総合診療科２）
大串 大輔１）2）甘利 悠２）志賀 教克２）
上原 由紀２）内藤 俊夫２）礒沼 弘２）
【症例】特に既往のない 52 歳男性．
【主訴】発熱，左前胸部痛．
【現病歴】入院 4 日前から発熱と悪寒戦慄を自覚していた．
入院 2 日前より前胸部痛が出現し，近医で LVFX の処方 を受けたが症状の改善がなく，入院前日に順天堂医院総合 診療科外来を受診．血液培養採取後に CTRX を点滴静注 し，AMPC!CVA の処方で帰宅となった．しかし受診翌
日に血液培養が陽性との報告があり，即時入院となった．
【入院時現症】意識清明，体温 38.8℃，血圧 120!60mmHg，
脈拍 84!分，呼吸数 18!分，SpO296％（室内気）．左胸鎖 関 節 部 に 圧 痛 を 認 め る．白 血 球 10,000!μL（好 中 球 70.1％），CRP 14.6mg!dL，ESR 31mm!h.
【入院後経過】血液培養から検出された菌は感受性良好な B 群β溶連菌であり，入院時から PCG 2,400 万単位!日に よる治療を始めた．MRI で左胸鎖関節周囲の液体貯留と 周囲の脂肪織の高信号がみられたことから，左化膿性胸鎖 関節炎と診断した．PCG の投与により症状は改善し，4 週 間の点滴加療の後，2 週間の CLDM 内服として治療終了 とした．
【考察】一般に胸鎖関節は，健常者に生じる化膿性関節炎 の部位としては稀な関節である．起因菌としては Staphylo-coccus aureus が約 50％ と最多であり，B 群β溶 連 菌 は 約 3％ のみとの報告がある．本症例は胸鎖関節という稀な 部位に生じた稀な起因菌による化膿性関節炎であるが，糖 尿病や悪性腫瘍，外傷等のリスクが全くない患者に発症し たという観点から，臨床的示唆に富むものと考えられた．
P2-069．Tsukamurella inchonensis による菌血症を 来 した 1 例
愛媛大学大学院医学系研究科小児科学１），愛媛大 学医学部附属病院検査部２），岐阜大学大学院医学 系研究科病原体制御分野３）
越智 史博１）田内 久道１）森谷 京子１）
宮本 仁志２）大楠 清文３）石井 榮一１）
Tsukamurella 属は土壌，水などの環境中に生息する偏 性好気性のグラム陽性桿菌で，悪性腫瘍，白血病，ステロ イド投与といった免疫不全患者において菌血症，慢性気道 感染症，皮下膿瘍などを引き起こすことが知られている．
症例は 14 歳男児．ホジキンリンパ腫に対し中心静脈カテー テル（PICC）を留置し，化学療法を施行した．治療経過 良好であったが，試験外泊中に発熱し，血液検査で WBC 数 の 減 少 を 認 め た（2,000!μL；Stab 4.0％，Seg 83.0％）．
血液培養を提出し TAZ!PIPC を開始した．2 日後，入院 時の血液培養からグラム陽性桿菌が分離された．検出菌は，
血液寒天培地上で粗なベルベット状，平坦で辺縁不整な橙 色〜黄褐色のコロニーを呈し，放線菌様の土臭気を認めた
（Kinyoun 抗酸染色陽性，カタラーゼ試験陽性，リゾチー ム試験陽性）．Tsukamurella 属による菌血症を疑い，16S rRNA 塩基配列による系統解析を依頼し，Tsukamurella inchonensis と同定した．PICC を抜去し，速やかに症状 が改善した．TAZ!PIPC は好中球数が回復するまで継続 した．以後，膿瘍は形成せず，経過良好である．Tsuka-murella 属によるデバイス関連感染例の報告も散見され，
本症例のような免疫不全患者に人工物を留置する際には，
本菌による血流感染に注意を払う必要がある．
P2-070．発熱，皮疹を主訴に来院し，Toxic shock syn-drome（TSS）と診断した 2 例
独立行政法人国立病院機構東京医療センター総合
内科
森川日出男，森 隆浩，森 伸晃 鈴木 亮，鄭 東孝
Toxic shock syndrome（TSS）と は，黄 色 ブ ド ウ 球 菌 により大量に産生される外毒素である Toxic shock syn-drome toxin-1（TSS-1）により，皮疹を伴う敗血症様症状 を呈し，急速にショックに進行する症候群である．発熱，
皮疹を来す疾患は多岐に渡るが，今回我々は TSS と診断 し治療しえた 2 例を経験したので報告する．
【症例 1】48 歳女性．入院 4 日前にインフルエンザ A の診 断を受け，入院前日に一旦解熱したが，再度 40℃ の発熱 と意識障害を認め入院となった．結膜充血や紅斑も認めた ため，TSS を考慮し PAPM!BP，VCM，CLDM で治療を 行った．入院半日後にショック状態となったが，2 日後に は離脱し，その後の経過も良好であった．入院時に使用し ていた月経用タンポンの培養から MRSA が検出され，コ ロニーから TSST-1 が検出れ，TSS の診断に至った．
【症例 2】50 歳女性．入院 3 日前に 39℃ の発熱，入院 2 日 前から体幹に紅斑を認めた．その後も発熱が持続し，紅斑 が全身に広がったため入院となった．結膜充血，入院数日 前の月経用タンポン使用歴もあり，TSS を考慮し MEPM，
VCM，CLDM で治療を開始した．入院 5 時間後にショッ ク状態となったが，入院 2 日目には離脱した．入院 4 日目 から皮膚落屑を認め，TSS の診断に至った．入院時に採 取した月経血培養からは MSSA が検出され，コロニーか ら TSST-1 が検出された．健康な成人が，速い経過で皮疹 を伴う敗血症様症状を呈した際には，詳細な病歴聴取と診 察を行い，鑑別疾患として TSS も考慮すべきである．
P2-072．脾臓低形成患者に肺炎球菌性電撃性紫斑病を 呈した 1 例
市立堺病院総合内科
名倉 功二，田中 孝正，藤本 卓司
【症例】53 歳男性．
【現病歴】特に既往なし．発熱，疼痛を伴う全身の紫斑を 主訴に当院救急外来を受診した．
【検査成績】血液培養にて肺炎球菌検出．腹部 CT にて脾 臓低形成を認めた．
【臨床経過】来院時から循環不全，呼吸不全，腎不全を合 併しており集中治療室で治療を開始した．全身に著明な紫 斑を認め，CT で脾臓低形成を認めたことから，莢膜を有 する肺炎球菌，髄膜炎菌，インフルエンザ桿菌のいずれか に よ る 重 症 感 染 症 と 診 断 し，抗 菌 薬（MEPM，LVFX，
VCM），カテコラミン，人工呼吸器，CHDF にて治療を行っ た．血液培養で肺炎球菌を認めたため，抗菌薬を CTRX に変更し治療を完遂．第 30 病日に四肢切断，デブリドマ ンを行い，創部に持続陰圧吸引療法を行った．現在リハビ リ施行中．
【考察】肺炎球菌をはじめ莢膜を有する細菌は，脾臓摘出 後患者において重症感染症を起こすことが知られている．
本症例は手術や外傷の既往は無く，先天性の脾臓低形成で
あったことが推測される．電撃性紫斑病は致死率の高い感 染症であり，適切な抗菌薬投与と各種臓器サポートが必要 である．本症例の治療経過に加え，過去に経験した当院の 電撃性紫斑病症例，文献学的考察を加えて報告する．
（非学会員共同研究者：小林 誠，西平守明）
P2-073．脾臓摘出術後重症感染症（OPSI）による電撃 性紫斑病（PF）の 1 救命例
昭和大学医学部救急医学講座
神田 潤
【背景】OPSI と PF は，単独でも死亡率が極めて高い．
【症例】88 歳女性．受診 10 カ月前にびまん性大細胞型 B 細胞性リンパ腫のため，脾臓を摘出した．受診 1 日前より 感冒症状を認め，当日は意識障害を呈したため救急要請．
肺炎・敗血症性ショックを呈しており，OPSI を発症して，
DIC・AKI・PF・ARDS を 合 併 し て い た．前 腕・下 腿・
顔面・口腔内を中心に紫斑が広がり，上気道・腸管にも出 血性浮腫状の炎症所見を認めた．気管挿管・人工呼吸器管 理，CHDF 施行，rTM 製剤，γグロブリン製剤，AT 製剤 投与などの集中治療管理下に，DRPM による治療を開始 した．血液培養で肺炎球菌が陽性となり，感受性結果より PCG へ De-escalation を行った．全身状態は改善傾向とな り，抜管・人工呼吸器管理に成功した．出血性腸炎には経 腸栄養の調整が必要であり，気道浮腫により呼吸筋疲労と 気道閉塞のため，再挿管・気管切開を行った上で，リハビ リテーション・栄養管理を進めていく必要があった．
【考察】特徴的な紫斑を見た場合には PF を疑い，OPSI に は De-escalation による抗 菌 薬 の 選 択 が 安 全 か つ 有 効 で あった．その一方で，合併する種々の機能障害について，
多職種による早期からのリハビリテーションを含む病態に 応じたきめ細かい対処が必要であった
【転帰】OPSI で PF を認めた肺炎球菌による重症敗血症に 対して，適切な抗菌薬投与・集中治療管理により救命に成 功した 1 例を経験した．
P2-074．敗血症から椎間板炎になり咽後膿瘍を形成し た 1 例
洛西ニュータウン病院内科
藤岡 研
【症例】70 歳代男性．
【主訴】四肢麻痺．
【現病歴】来院 5 日前に転倒し頭部を打撲した．その後全 身倦怠感があり，寝たきりの時間が次第に増えるように なった．次第に発熱も伴ってきたので，当院に搬送された．
既往に紅皮症があった．来院時四肢麻痺を呈していた．頭 部病変を疑い頭部 CT，MRI を撮影したが病変はみられな かった．頸椎 MRI を撮影すると C3〜6 にかけて髄腔の狭 小化がみられ，また C4!5 と 6!7 の椎間板に high intensity area が見られた．また同 MRI にて retropharyngeal space に fluid collection がみられ咽後膿瘍が疑われた．加療目的 のため入院となった．
【入院後経過】入院後，MEPM 投与にて経過をみていたが，