男 2 0

閉 塞 性 肥 大 型 心 筋 症

非 対 称 な 心 室 中 隔 肥 大 を 伴 う 左 心 室 肥 大 ， 心 筋 細 胞 の 著 し い 肥 大 ， 間 質 性 の 線 維 の 増 加

非 対 称 の 心 室 中 隔 肥 大 を 伴 う 左 心 室 肥 大 ， 左 室 流 出 路 の 狭 窄 ，心 室 中 隔 上 部 の 血 管 増 多 （ 図 5 - 1 5）

8 女 9 急 性 心 筋 炎

間 質 に お け る リ ン パ 球 浸 潤 お よ び 心 筋 壊 死 を 伴 う 心 筋 炎

左 心 室 の 血 管 像 増 多

（ 図 5 - 1 6）

35 5-3-3 症 例 1～8

1） 症 例 1．40 男 性 は ， 高 速 道 路 に お い て 大 型 バ イ ク を 運 転 し,パ ー キ ン グ エ リ ア に 到 着 し ， 駐 車 場 の 歩 道 上 で 横 に な っ て い た ． 約 1 時 間 経 過 後 ， 他 の 旅 行 者 が 不 審 に 思 い ， 当 該 男 性 を 起 こ そ う と し た と こ ろ ， 意 識 不 明 と な っ て い る こ と に 気 づ き,病 院 に 救 急 搬 送 さ れ た が ， 死 亡 が 確 認 さ れ た ．

解 剖 に お い て ， 肉 眼 観 察 で は 左 冠 状 動 脈 前 室 間 枝 に 血 栓 形 成 と 内 腔 の 狭 窄 が 観 察 さ れ（ 図 5-8 A,C），心 室 中 隔 前 部 に 線 維 化 巣 が 確 認 さ れ た（ 図 5-8 B）．

ま た ， 顕 微 鏡 観 察 で は 左 前 室 間 枝 に プ ラ ー ク の 破 裂 に 伴 う 血 栓 形 成 と 内 腔 の 狭 窄 が 観 察 さ れ た ．

死 後 冠 状 動 脈 造 影 CT 画 像 に お い て ， 左 冠 状 動 脈 前 室 間 枝 に 充 填 欠 損 が あ り ， 前 室 間 枝 の 狭 窄 が 推 測 さ れ た[1]．

CT画 像 所 見 と 病 理 組 織 学 的 所 見 の 対 比 に お い て ，虚 血 を 起 こ さ せ る 冠 状 動 脈 内 の 狭 窄 の 所 見 は 一 致 し た ． 肉 眼 観 察 の み に 虚 血 が 経 過 し た 後 に 瘢 痕 と し て 心 筋 に 起 こ る 線 維 化 が 確 認 で き た ． 心 筋 へ の 虚 血 が 一 定 期 間 続 き ， 線 維 化 が 起 こ っ た の ち に 死 に 至 っ た と 考 え ら れ ， 死 者 の 突 然 死 の 原 因 は 虚 血 性 心 疾 患 と 判 断 し た ．

（ 図 5-8） 症 例 1 の 死 後 冠 状 動 脈 造 影 CT 画 像 と 病 理 組 織 学 的 変 化 ．

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A. ホ ル マ リ ン 固 定 後 の 心 臓 断 面 の 肉 眼 像 . B. ホ ル マ リ ン 固 定 後 の 心 臓 断 面 の 肉 眼 像 ． パ ネ ル A よ り 心 尖 部 側 の ス ラ イ ス で あ る ． C. 心 臓 断 面 Ａ の 左 冠 動 脈 前 室 間 枝 の 肉 眼 像 ． 矢 印 は 前 室 間 枝 を 示 す ． 血 管 内 に 白 色 の 沈 着 物 が あ る が ，バ リ ウ ム の 沈 着 で あ る ．D. 心 臓 ス ラ イ ス の MIP 画 像 ．こ の 画 像 は パ ネ ル C に 対 応 す る よ う に 作 成 さ れ て い る ． 矢 印 は 前 室 間 枝 を 示 す ．

（ 図 5-9） 症 例 1 の冠 状 動 脈 造 影 C T 画 像

画 像 は ワ ー ク ス テ ー シ ョ ン を 使 用 し ， 心 臓 の 長 軸 に 対 し て 20 度 ず つ 回 転 さ せ た MIP 画 像 （ RCA， LCA は そ れ ぞ れ 右 冠 状 動 脈 と 左 冠 状 動 脈 ）．左 冠 状 動 脈 前 室 間 枝 に 充 填 欠 損 （ ▽ ） が あ り ， 前 室 間 枝 の 狭 窄 が 推 測 さ れ た．右 冠 状 動 脈 が 欠 損 状 に な っ て い る 部 分 （ ▼ ） は ， 造 影 剤 に 気 泡 が 混 入 し て し ま っ た た め 造 影 剤 が 充 填 さ れ な か っ た が ， 病 理 的 に 狭 窄 や 塞 栓 物 は 存 在 し な か っ た ．

RC LC

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2） 症 例 2．51 男 性 ， 自 動 車 運 転 中 に 道 路 脇 の 自 動 二 輪 車 ， 車 ， 木 と 衝 突 し ， そ の 1 5 分 後 に 事 故 車 両 内 部 で 死 亡 し て い る 当 該 男 性 が 発 見 さ れ, 病 院 に 救 急 搬 送 さ れ た が ， 死 亡 が 確 認 さ れ た ． 心 肺 蘇 生 行 為 の 痕 跡 を 除 い て ， 外 表 検 査 で は 損 傷 は 認 め ら れ な か っ た ．

解 剖 に お い て ， 肉 眼 観 察 で は 左 冠 状 動 脈 前 室 間 枝 の 血 栓 形 成 と 内 腔 の 狭 窄

（ 図 5-10 B） ， 左 心 室 前 壁 の 破 裂 と 心 膜 出 血 が 観 察 さ れ た （ 図 5-10 C） ． ま た ， 顕 微 鏡 観 察 で は 冠 状 動 脈 硬 化 症 ， 左 心 室 前 壁 の 心 筋 壊 死 ・ 出 血 ・ 白 血 球 浸 潤 （ 図 5-10 D） と 周 囲 の 肉 芽 組 織 が 観 察 さ れ た ．

死 後 冠 状 動 脈 造 影 CT 画 像 に お い て は ， 左 冠 状 動 脈 前 室 間 枝 に 充 填 欠 損 が あ り ， 前 室 間 枝 の 狭 窄 が 推 測 さ れ た ．

CT画 像 所 見 と 病 理 組 織 学 的 所 見 の 対 比 に お い て ，冠 状 動 脈 の 閉 塞 所 見 は 一 致 し た ． ま た 顕 微 鏡 観 察 で は 心 筋 壊 死 が 確 認 で き た ．

従 っ て ， 死 者 の 死 因 は 急 性 心 筋 梗 塞 で あ る と 考 え ら れ る ．

（ 図 5-10 ） 症 例 2 の 死 後 冠 状 動 脈 造 影 CT 画 像 と 病 理 組 織 学 的 変 化 ．

A； 左 冠 動 脈 の 前 面 の 血 管 造 影 Maximum Int ensity Projection （ MIP） 画 像 ． 赤 い 矢 印 の 間 の 充 填 欠 損 は ， 左 冠 状 動 脈 前 室 間 枝 の 著 し い 狭 窄 ま た は 閉 塞 を

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示 す ．B； ホ ル マ リ ン 固 定 後 の 心 臓 断 面 の 肉 眼 像 ．赤 い 矢 印 は 前 室 間 枝 ．前 室 間 枝 の 内 腔 に 血 栓 と 少 量 の 白 い 造 影 剤 の 沈 着 が 見 ら れ る ．C；ホ ル マ リ ン 固 定 後 の 心 臓 の 断 面 の 肉 眼 像 ． こ の ス ラ イ ス は ， 前 壁 破 裂 部 よ り 心 基 部 よ り で ， ス ラ イ ス B の 前 室 間 枝 の 下 流 の レ ベ ル か ら 作 成 し た ． 赤 い 矢 印 は ， 左 心 室 前 壁 の 心 筋 壊 死 と 出 血 を 含 む 病 変 を 示 す ． D； 左 心 室 前 壁 の 病 理 組 織 像 ． こ の 組 織 標 本 は ， パ ネ ル C と 同 じ 切 片 か ら 得 ら れ ， ヘ マ ト キ シ リ ン ・ エ オ シ ン 染 色 を 施 し た ．心 筋 壊 死 部 と 新 鮮 な 出 血 は 広 い 肉 芽 組 織 に 囲 ま れ て い る ．倍 率；

×100．

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3） 症 例 3．58 男 性 ， あ る 朝 に 宿 泊 中 の ホ テ ル の ベ ッ ド で 死 ん で い る と こ ろ を 発 見 さ れ た ． 一 週 間 前 か ら 狭 心 症 薬 の 服 用 を や め て い た ．

解 剖 に お い て ， 肉 眼 観 察 で は 左 冠 状 動 脈 前 室 間 枝 の 高 度 な 動 脈 硬 化 と 完 全 閉 塞 が 観 察 さ れ た （ 図 5-11 C） ． ま た ， 顕 微 鏡 観 察 で は 左 心 室 前 壁 か ら 外 側 壁 の 心 筋 壊 死 （ 図 5-11 D） と 白 血 球 浸 潤 ， 左 心 室 前 壁 と 外 側 壁 の 線 維 化 巣 が 観 察 さ れ た ．

死 後 冠 状 動 脈 造 影 CT 画 像 に お い て ， 左 冠 状 動 脈 前 室 間 枝 に 充 填 欠 損 が あ り （ 図 5-11 A,B） ， 前 室 間 枝 の 高 度 狭 窄 ま た は 閉 塞 が 推 測 さ れ た ．

CT 画 像 所 見 と 病 理 組 織 学 的 所 見 の 対 比 に お い て ， 冠 状 動 脈 の 閉 塞 所 見 は 一 致 し た ． ま た 顕 微 鏡 観 察 で は 心 筋 壊 死 が 確 認 で き た ．

従 っ て ， 死 者 の 死 因 は 虚 血 性 心 疾 患 で あ る と 考 え ら れ る ．

（ 図 5-11 ） 症 例 3 の 死 後 冠 状 動 脈 造 影 CT 画 像 と 病 理 組 織 学 的 変 化 ． A；左 冠 動 脈 前 室 間 枝 の 血 管 造 影 MIP 画 像 ．赤 い 矢 印 で 示 さ れ て い る 充 填 欠 損 は ， 前 室 間 枝 の 著 し い 狭 窄 ま た は 閉 塞 を 示 唆 し て い る ． B； 前 室 間 枝 の 短 軸 画 像 ． こ の 画 像 は MIP 画 像 か ら 作 成 し た ． こ の 画 像 の 位 置 は パ ネ ル C の レ ベ

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ル に 調 整 し た ． 赤 い 矢 印 は 前 室 間 枝 を 示 す ． C； ホ ル マ リ ン 固 定 さ れ た 心 臓 断 面 の 肉 眼 像 ． 赤 い 矢 印 は 前 室 間 枝 を 示 し ， 血 管 の 内 腔 に 白 い 造 影 剤 が ほ と ん ど 見 ら れ な い た め ，前 室 間 枝 の 高 度 狭 窄 ま た は 閉 塞 と い う 所 見 で あ る ．D；

左 心 室 前 壁 の 病 理 組 織 像 ． こ の 組 織 標 本 は ， パ ネ ル C に 示 す 前 室 間 枝 の 下 流 の レ ベ ル で 収 集 さ れ ， ヘ マ ト キ シ リ ン ・ エ オ シ ン 染 色 を 施 さ れ た ． 壊 死 心 筋 と 灰 色 の 造 影 剤 の 漏 れ （ ×） が 示 さ れ て い る ． 倍 率 ； ×100．

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4） 症 例 4．62 男 性 ． 自 動 車 運 転 中 に 中 央 分 離 帯 と 衝 突 し ， そ の 1 0 分 後 に そ の 車 内 で 死 亡 し て い る と こ ろ を 発 見 さ れ ， 病 院 に 救 急 搬 送 さ れ た が ， 死 亡 が 確 認 さ れ た ． 心 肺 蘇 生 行 為 の 痕 跡 を 除 い て ， 外 表 検 査 で は 損 傷 は 認 め ら れ な か っ た ．

解 剖 に お い て ， 肉 眼 観 察 で は 右 冠 状 動 脈 の 高 度 な 動 脈 硬 化 ， 内 腔 の 狭 窄 と 血 栓 形 成 が 観 察 さ れ た （ 図 5-12 B） ． ま た ， 顕 微 鏡 観 察 で は 右 冠 状 動 脈 の 高 度 な 動 脈 硬 化, プ ラ ー ク の 破 裂 ， 血 栓 形 成 が 観 察 さ れ た （ 図 5-12 C） ．

死 後 冠 状 動 脈 造 影 CT 画 像 に お い て ， 右 冠 状 動 脈 に 充 填 欠 損 が あ り （ 図 5-12 A） ， 右 冠 動 脈 の 高 度 狭 窄 が 推 測 さ れ た ．

CT 画 像 所 見 と 病 理 組 織 学 的 所 見 の 対 比 に お い て ， 冠 状 動 脈 の 狭 窄 と 閉 塞 所 見 は 一 致 し た ． ま た 顕 微 鏡 観 察 で は 心 筋 壊 死 が 確 認 で き た ．

従 っ て ， 死 者 の 死 因 は 急 性 心 筋 梗 塞 で あ る と 考 え ら れ る ．

（ 図 5-12 ） 症 例 4 の 死 後 冠 状 動 脈 造 影 CT 画 像 と 病 理 組 織 学 的 変 化 ． A；冠 状 動 脈 の 背 側 か ら の MIP 画 像 ．赤 い 矢 印 は ，右 冠 状 動 脈 の 著 し い 狭 窄 を 示 す ．B；固 定 さ れ た 右 冠 状 動 脈 断 面 の 肉 眼 像 ．血 管 内 に 少 量 の 白 い 造 影 剤 が

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見 え る た め ， 動 脈 狭 窄 が 顕 著 で あ り ， 右 状 冠 動 脈 の 狭 窄 が 示 唆 さ れ る ． C；

右 冠 状 動 脈 の 病 理 組 織 像 ． こ の 組 織 標 本 は パ ネ ル B に お い て 示 さ れ た 部 位 か ら 作 製 さ れ ， ヘ マ ト キ シ リ ン ・ エ オ シ ン 染 色 を 施 さ れ た ． 造 影 剤 で あ る 灰 色 の 沈 着 物 は 「 × 」 で 示 さ れ ， 血 栓 は 矢 頭 で 示 さ れ る ． 右 冠 状 動 脈 の 内 腔 は 灰 色 の 造 影 剤 と 血 栓 で 満 た さ れ て い る ． 内 膜 に お け る 出 血 ま た は 灰 色 の 造 影 剤 の 漏 出 は 矢 印 で 示 さ れ ， プ ラ ー ク の 破 裂 を 示 唆 し て い る ． 倍 率 ； ×16．

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5）症 例 5．90 女 性 ，自 宅 の こ た つ に 入 っ た 状 態 で ，右 横 側 臥 位 で 死 亡 し て い る と こ ろ を 発 見 さ れ た ． 当 該 女 性 は 一 人 暮 ら し の た め ， 死 亡 前 の 状 況 は 不 明 で あ っ た ．

解 剖 に お い て ， 肉 眼 観 察 で は 左 冠 状 動 脈 回 旋 枝 の 高 度 な 狭 窄 ， 左 心 室 側 壁 の 心 筋 壊 死 が 観 察 さ れ た （ 図 5-13 B,C） ． ま た ， 顕 微 鏡 観 察 で は 左 心 室 側 壁 の 心 筋 壊 死 ， 出 血 ， 白 血 球 浸 潤 ， 左 冠 動 脈 回 旋 枝 の 高 度 な 狭 窄 が 観 察 さ れ た

（ 図 5-13 D） ．

死 後 冠 状 動 脈 造 影 CT画 像 に お い て ，左 冠 動 脈 回 旋 枝 に 充 填 欠 損 が あ り（ 図 5-13 A） ， 回 旋 枝 の 高 度 狭 窄 が 推 測 さ れ た ．

CT 画 像 所 見 と 病 理 組 織 学 的 所 見 の 対 比 に お い て ， 冠 状 動 脈 の 狭 窄 と 閉 塞 所 見 は 一 致 し た ． ま た 顕 微 鏡 観 察 で は 心 筋 壊 死 が 確 認 で き た ．

従 っ て ， 死 者 の 死 因 は 急 性 心 筋 梗 塞 で あ る と 考 え ら れ る ．

（ 図 5-13 ） 症 例 5 の 死 後 冠 状 動 脈 造 影 CT 画 像 と 病 理 組 織 学 的 変 化 ． A；左 冠 状 動 脈 回 旋 枝 の 血 管 造 影 MIP 画 像 ．赤 い 矢 印 は ，回 旋 枝 の 著 し い 狭 窄 を 示 す ． 回 旋 枝 の 近 位 部 分 は ， 造 影 剤 が 血 管 内 に 貯 留 で き な か っ た た め ， 見 え な い ． B； ホ ル マ リ ン 固 定 後 の 回 旋 枝 断 面 の 肉 眼 像 ． 血 管 内 に 少 量 の 白 い

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造 影 剤 が 見 え て お り ， 回 旋 枝 の 狭 窄 が 示 唆 さ れ る ． C； ホ ル マ リ ン 固 定 さ れ た 心 臓 断 面 の 肉 眼 像 ． こ の ス ラ イ ス は ， パ ネ ル B の 回 旋 枝 の 下 流 部 分 か ら 作 製 さ れ た ．赤 い 矢 印 は 左 心 室 側 壁 の 出 血 部 を 示 す ．D；左 心 室 側 壁 の 病 理 組 織 像 ． こ の 組 織 標 本 は ， パ ネ ル C と 同 じ 切 片 か ら 作 製 さ れ ， ヘ マ ト キ シ リ ン ・ エ オ シ ン 染 色 を 施 さ れ た ． 心 筋 壊 死 ， 出 血 ， 白 血 球 浸 潤 が 見 ら れ る ． 倍 率 ；

×100．