男 ・女 男 ・女 男 ・女 男 ・女 男 ・女 男 ・女 男 ・女 男 ・女 男 ・女 男 ・女 男 ・女 男 ・女 男 ・女 男 ・女 男 ・女
2年生
男 ・女
○ ○ ○2年生
男 ・女
○ ○ ○2年生
男 ・女
○ ○ ○2年生
男 ・女
○ ○ ○2年生
男 ・女
○ ○ ○2年生
男 ・女
○ ○ ○2年生
男 ・女
○ ○ ○2年生
男 ・女
○ ○ ○2年生
男 ・女
○ ○ ○2年生
男 ・女
○ ○ ○○ ２日目のみ
24
男 ・女
○ ○ ３日目の朝に退所35
男 ・女
42
男 ・女
○ ○ ○54
男 ・女
○ ○ ○１泊目 ２泊目 ３泊目 ４泊目 日帰り 日帰りの方の日にち等備考
↓ （例） 宿泊する人に○ ・ 宿泊しない人には× など。
代表
者等
利用者氏名
または年齢学年
性別
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
・５泊以上の団体については人数に変更がある日をお知らせください。
合 計 女性 男性 男 ・女 男 ・女 男 ・女 男 ・女 男 ・女 男 ・女 男 ・女 男 ・女 男 ・女 男 ・女 男 ・女 男 ・女 男 ・女 男 ・女 男 ・女 男 ・女 男 ・女 男 ・女 男 ・女 男 ・女 男 ・女 男 ・女 男 ・女 男 ・女 男 ・女 男 ・女 男 ・女 男 ・女 男 ・女 男 ・女
１泊目 ２泊目 ３泊目 ４泊目 日帰り 日帰りの方の日にち等備考 代表
者等
利用者氏名
または年齢学年
性別
指導依頼申込書 登山計画書
食物アレルギー事前確認票
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
※ 利用申込書と一緒にご提出ください。
※ 講師の都合がつかない場合は、ご希望に添えないこともございますのでご了承ください。
※ 支払方法は、現金払い(滞在期間中)又は後日にコンビニエンスストア払込み、銀行振込の３種類から選べます。
※ 登山の指導員を依頼する場合は、別様式の 「登山計画書」にその旨ご記入ください。
～
０１９－６８８－５０４７
1コマ、1時間
岩手山 太郎 岩
岩手 手山 山青 青少 少年 年高 高等 等学 学校 校
1コマ、1.5時間
1コマ、1.5時間 1コマ、1.5時間
3,300円
00
むかしの話をきいてみよう キャンドルのつどい
名 名
２ 創作活動
※実施１人当たりの金額になります。なお、料金には指導料も含まれています。留意事項
18
日 木の実のリース（小）
木の実のリース（中）
木の実のリース（大）
月 日
木の実のコレクション（中）
月 月 プラトンボ
創作活動名
木
2,200円 770円
あけびつるクラフト（表札）
50円
プラ板工作
時 単価(円)
880円
晴天時
880円
～ 月
月
～ 分
木の実のやじろべえ
550円忍び駒（わら細工）
名 時
月
1,650円
単価(円) 分
分 分 1コマ、1.5時間
ネイチャーゲーム(1名につき) キャップハンディ体験（点字）
日
分 レクリエーション
１ ﾚｸﾘｴｰｼｮﾝ 、ﾈｲﾁｬｰｹﾞｰﾑ 、ｷｬｯﾌﾟﾊﾝﾃﾞｨｰ (点字・手話) 、むかしの話など
留意事項 単価(円)
7,700円
7,700円
1コマ、1.5時間
7,700円
団 体 名
キャンプファイヤー(1名につき) 7,700円
X A F L
E T
1コマ、1.5時間
プログラム名 留意事項
０１９－６８８－４２２１
7,700円
キャップハンディ体験（手話） 7,700円
プログラム名 単価(円) 連絡
担当者名
660円
日
木の実のコレクション（小）
550円
名
留意事項 プログラム名
プログラム名 指導員
依頼人数
時
対象年齢(学年)
時
高校2年生
高校2年生
指導依頼時間 実施人数分
名
時
分 時
チャグチャグ馬っ子