様式９ 成 年 月 日 民間社会福祉施設建替促進施設 借受申請書
東京都福祉保健局長 殿
住 所 法 人 名
代表者名 ○
印清瀬市梅園一 目における社会福祉施設建替え促進事業事業者公募要項 以下 公 募要項 という。 に基 き 東京都福祉保健局所有の施設を借 受けたいので 下 記のとお 申し込 ます。
記
借受施設
施設名称 民間社会福祉施設建替促進施設
障害者支援施設棟 ・ 特別養護老人ホー 棟
← い か○囲所 在 地 清瀬市梅園一 目 番 号 住居表示
面 積 敷地面積 方メートル 延床面積 方メートル 借受提案期間 年を限度とする。
予定期間 成 年 月 日 か 成 年 月 日まで 建替えが必要 施設
名称
所在地
面積等 敷地○○㎡ 建物延床面積○○㎡
４ 申請理由
様式９ 借受申請書 別紙
民間社会福祉施設建替促進施設 借受申請の理由について
建替えが必要 理由について
現在使用している施設 既設施設 について 建替えが必要 理由を明記して ください。
既設施設の状況について 竣工年度
昭和 ・ 成 年度
構造 い か ○ を付ける
鉄筋コンクリート造 ・ 鉄骨造 ・ その他 改修の有無・実施内容
有 ・ 無 い か ○ を付ける
主 改修内容 実施年 改修内容 理由等
４ その他特筆すべき事項
様式９ 借受申請書 別紙
仮移転が必要 理由について
現に東京都内において運営している社会福祉施設の建替えに際し 建替え期間
中の仮移転が必要 理由を明記してください。
本事業による借受が必要 理由について
清瀬小児病院跡地に東京都が設置する 民間社会福祉施設建替促進施設 を利
用し け ば 建替が進ま い理由を明記してください。
様式10
法人種別
理事長
理 事 人
監 事 人
評議員 人
施設種別 定員 備 考
本計画以外の整備計画 建設中のものを含む の有無 有 無
資産の部 流動資産 うち現金預金 固定資産 うち預金
債の部 Ａ 流動 債
うち短期借入金 固定 債 うち長期借入金 うち償還補助額 a 純資産の部
各種積立金 移行時特別積立金 ××積立金
債比率 (Ａ－a)/
うち当期活動収支差額
債及び純資産の部計
次期繰越活動収支差額 基本金
国庫補助金等特別積立金
法 人 の 務 状 況
定科目
過去 か年の決算状況等 単位：千円
成 ５年度 成 ６年度 成 年度
所在地
法人の概要
法 人 の 概 要
既設 成 年 月 日 設立
フリガナ
法人 本部 所在地 法 人 名
計画者名 役職
フリガナ
備 考 氏名又は人数
※ 理事の人数には理事長含む
現在の主 施設・事業所
他道府県 分も記載
名 称
様式10
法人種別
社会福祉法人
理事長
理 事 10 人
監 事 2 人
評議員 21 人
施設種別 定員 備 考
特養 】5人 法人本部
本計画以外の整備計画 建設中のものを含む の有無 有 無
資産の部 流動資産 うち現金預金 固定資産 うち預金
債の部 Ａ 流動 債
うち短期借入金 固定 債 うち長期借入金 うち償還補助額 a 純資産の部
各種積立金 移行時特別積立金 ××積立金
債比率 (Ａ－a)/ XX.XX％ XX.XX％ XX.XX％
うち当期活動収支差額 XXXXXX XXXXXX XXXXXX
債及び純資産の部計 XXXXXXXXXX XXXXXXXXXX XXXXXXXXXX
次期繰越活動収支差額 XXXXXXXX XXXXXXXX XXXXXXXX
XXXXXXX XXXXXXX XXXXXXX
XXXXXXXX XXXXXXXXXX XXXXXXXX
XXXXXXX XXXXXXX XXXXXXX
基本金 XXXXXXXXXX XXXXXXXXXX XXXXXXXXXX
国庫補助金等特別積立金 XXXXXXXXXX XXXXXXXXXX XXXXXXXXXX
XXXXXXXXXX XXXXXXXXXX XXXXXXXXXX
XXXXXXXX XXXXXXXX XXXXXXXX
XXXXXXX XXXXXXX XXXXXXX
XXXXXX XXXXXX XXXXXX
XXXXXXX XXXXXXXX XXXXXXX
XXXXXX XXXXXX XXXXXX
法 人 の 務 状 況
定科目
過去 か年の決算状況等 単位：千円
成 ５年度 成 ６年度 成 年度
XXXXXXX XXXXXXX XXXXXXX
XXXXXXXX XXXXXXXX XXXXXXXX
XXXXXXXXXX XXXXXXXX XXXXXXXXXX
XXXXXXXX XXXXXXXX XXXXXXXX
XXXXXX XXXXXXX XXXXXX
XXXXX XXXXXX XXXXX
所在地
東都の郷 東京都新宿区西新宿 －８－
法人の概要
法 人 の 概 要
既設 成 年 月 日 設立
フリガナ トウト イ
法人 本部 所在地
東京都新宿区西新宿 －８－
法 人 名 社会福祉法人 東都会
最寄駅：都営大江戸線 都庁前 駅下車 徒歩 分
計画者名 東京 太郎 役職
フリガナ
備 考 氏名又は人数
トウ ョウ タロウ
※ 理事の人数には理事長含む 東京 太郎
現在の主 施設・事業所
他道府県 分も記載
名 称
法人全体の負債総額(Ａ)が資産総額( )の 分の を超えないこと。
※負債金額に区市町村等からの償還補助 確約さ いる場合 その額(a) を負債総額から控除 る 償還補助 確認 る根拠資料を提出するこ
設備資金借入金
＋長期運営資金借入金
記入例
様式11
法人名 成○ ○月○日現在
４ ４ ４ ４ ４ ４
●工事着手予定 ●工事竣工予定
●工事契約の入札落札結果判明
●貸付開始
以下 借受申請書類の添付資料 し 記入ください
東京都施設整備
東京都公募日程
●貸付料算出提示
●貸付契約の締結
様式
社会福祉施設建替え促進事業 民間社会福祉施設建替促進施設 応募～借受終了ま のスケ ュール
成 度 成 度 成 度 成 度 成 度 成４ 度
●貸付期間満了 最長の場合
借 受 に 関 す る こ
借受予定期間
転入引越期間 転出予定日 原状回復期間 関
す る こ 建 替 え に
設計期間
工事期間
施設整備費補助 申請予定の場合
工事期間 か月
●５ まで 事業者説明会等参加申込期間
●５ 事業者説明会
●６ ～６ ６ 質疑受付
● ８～ ４ 応募申込書類受付
●８ ～８ ５ 借受申請書類受付
●９月 旬 借受者選定委員会
●９月下旬～ 月 旬 借受者決定
様式11
法人名 成○ ○月○日現在
４ ４ ４ ４ ４ ４
●工事着手予定 ●工事竣工予定
●工事契約の入札落札結果判明
●貸付開始
以下 借受申請書類の添付資料 し 記入ください
●設計着手予定 ●設計終了予定
●工事着手予定 ●工事竣工予定
※申請補助協議補助内示時期を記入ください
●借受開始 ●借受終了
●引越期間
●原状回復開始 ●原状回復終了
※その他借受の必要性の内容に応 加筆ください
●追加設備設置
●引越期間
社会福祉施設建替え促進事業 民間社会福祉施設建替促進施設 応募～借受終了ま のスケ ュール
工事期間
借 受 に 関 す る こ 関 す る こ 建 替 え に
転入引越期間 東京都施設整備
転出予定日 原状回復期間 借受予定期間 施設整備費補助 申請予定の場合 設計期間 東京都公募日程
記入例
●貸付料算出提示
●貸付契約の締結
●貸付期間満了 最長の場合
成 度 成 度 成 度 成 度 成 度 成４ 度
工事期間 か月
●５ まで 事業者説明会等参加申込期間
●５ 事業者説明会
●６ ～６ ６ 質疑受付
● ８～ ４ 応募申込書類受付
●８ ～８ ５ 借受申請書類受付
●９月 旬 借受者選定委員会
●９月下旬～ 月 旬 借受者決定
清瀬市梅園一 目における社会福祉施設建替え促進事業実施要綱
2 8 福 保 総 契 第 5 0 8 号
成 2 9 月 2 3 日
趣旨
第 条 こ 要綱 社会福祉施設 特別養護老人ホーム及び 害者支援施設 建替え を行う 代替 土地や建物 確保 課題 い こ 鑑 東京都 清 瀬小児病院跡地 代替施設を整備し こ を社会福祉法人 貸し付け こ 老 朽化した施設 建替えを促進す こ を目的 す
貸付け 対象 社会福祉施設
第 条 こ 要綱 貸付け 対象 社会福祉施設 次 掲 す 特別養護老人ホーム
老人福祉法 昭和38 法 第133号 第20条 規定す 特別養護老人ホーム
害者支援施設
害者 日常生活及び社会生活を総合的 支援す ため 法 成17 法 第
123号 第 条第11項 規定す 害者支援施設
貸付施設
第 条 こ 要綱 貸し付け 施設 次 お す 住所
東京都清瀬市梅園 目1187番 うち外 筆 地番 施設規模
重量鉄骨造 地 階建
棟 害者支援施設棟 ：建築面積 2,387.10㎡ 延床面積 6,444.06㎡ 棟 特別養護老人ホーム棟 ：建築面積 2,387.10㎡ 延床面積 6,444.06㎡
施設整備 基本的 考え方
社会福祉法人 交代 使用す 施設 あ こ 施設 し 汎用性 あ し 整備す
施設 借受者
第 条 施設 借受者 前記第 条第 号又 第 号 施設 い 現 東京都内 おい 社会福祉法 昭和26 法 第45号 第 条第 項 第 種社会福祉事業を営 社会福祉法人 うち 現在使用し い 施設 既設施設 い 建替え 必要 あ
代替 土地や建物 確保 困難 あ 者 す
貸付条件
第 条 施設を前条 定め 社会福祉法人 貸し付け 条件 以下 貸付条件 いう 次 お す
第 条 定め 施設 現在使用し い 施設を建替え 時移転 し 使 用す あ こ
当該施設 第 条第 号 基本的 考え方 設置す 施設 あ こ そ 使用 当た 必要 設備等 うち 可動 什器 ベッド等 い 借受者 担 設置す こ
前号 規定 基 借受者 設置す うち 建物躯体 接続す 荷重 著しい 等 い そ 設置前 東京都福祉保健局長 以下 福祉保健局長 いう 協議し 承認を得 こ
日常清掃及び廃棄物処理 費用 熱水費等 消耗品費並び 借受者 故意 た 過失 汚損 破損 原状回復 費用 借受者 担す こ
使用 当た 貸し付け 施設及びそ 周辺地域 安全 環境等 影響を及 さ い う配慮す こ
第 者 転貸し いこ た し 自動販売機 設置そ 他当該施設 入所す 者 利便性を向 させ こ を目的 す 転貸 い 事前 東京都 承諾を得た 場合 限 可能 す
７ 第 条 定め 貸付期間 満了 借受者側 理由 貸付契約を打切 又 第 条第 項 段 定め 貸付契約 解除 直ち 借受者 担
本条第 号 規定 借受者 設置した設備等 撤去等を行い 原状 回 復させ 返還す こ
前各号 定め 福祉保健局長 必要 認め 条件
公募
第 条 福祉保健局長 施設 借受者を公募す
貸付対象 施設そ 他公募 必要 事項 別途福祉保健局長 定め
委員会
第７条 福祉保健局長 公募 応募した者 以下 応募者 いう い 借受 者 し 適格性等を審査す ため 清瀬市梅園 目 おけ 社会福祉施設建替え 促進事業代替施設借受予定事業者選定委員会 以下 委員会 いう を設置す
委員会 福祉保健局長 別 定め 審査基準 基 適正 審査し け い
委員会 委員 福祉保健局長 別 定め
借受予定事業者 決定等
第 条 福祉保健局長 委員会 審査を経 貸付け 適否を決定し 貸し付け こ を