第４ 第４ 様 様 様 様 式 式 式 式 集 集 集 集
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様 様 様
様 式 式 式 式 集 集 集 集 目 目 目 目 次 次 次 次
【第１関係】
（様式１）（特別管理）産業廃棄物収集運搬業事前確認手続依頼書・・・・・・・・・・・・・・・ ４０
【第２関係】
（様式２）事業計画書・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ４１
（様式３）事業計画説明会開催通知書・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ４３
（様式４）見解書・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ４４
（様式５）最終見解書・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ４５
（様式６）事業計画変更届出書・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ４６
（様式７）事業計画廃止届出書・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ４７
【第３関係】
（様式８）産業廃棄物収集運搬業許可申請書・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ４８
（様式９）産業廃棄物処理業の事業範囲変更許可申請書・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ５１
（様式10）産業廃棄物処理業廃止（変更）届出書・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ５４
（様式11）特別管理産業廃棄物収集運搬業許可申請書・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ５５
（様式12）特別管理産業廃棄物処理業の事業範囲変更許可申請書・・・・・・・・・・・・・・・・ ５８
（様式13）特別管理産業廃棄物処理業廃止（変更）届出書・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ６１
（様式14－１～５）事業計画の概要を記載した書類・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ６２
（様式15）運搬車両の写真・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ６７
（様式16）運搬容器等の写真・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ６８
（様式17）事業の開始に要する資金の総額及びその資金の調達方法・・・・・・・・・・・・・・・ ６９
（様式18）資産に関する調書（個人用）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ７０
（様式19）誓約書・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ７１
（様式20）長期的財務計画書・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ７２
（様式21）（特別管理）産業廃棄物処理業者の帳簿の様式及び管理方法・・・・・・・・・・・・・ ７３
（様式22）添付書類の省略について・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ７４
（様式23）住民票の写し等の省略について・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ７５
（様式24）役員等の変更に係る新旧対照表・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ７６
（様式25）（特別管理）産業廃棄物処理業者に係る欠格要件該当届出書・・・・・・・・・・・・・ ７７ 参考様式（条例第29条関係）廃棄物に関する処理の記録・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ７８
（別紙１）欠格要件について・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ７９
（別紙２）後見等登記事項証明書について・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ８０
（別紙３）（特別管理）産業廃棄物処理業者の帳簿の記載について・・・・・・・・・・・・・・・ ８１ 地域振興局管轄区域一覧表・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ８２
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（様式１）【要領様式第９号】
（ （
（ （ 特 特 特 特 別 別 別 別 管 管 管 管 理 理 理 理 ） ） ） ） 産 産 産 産 業 業 業 業 廃 廃 廃 廃 棄 棄 棄 棄 物 物 物 物 収 収 収 収 集 集 集 集 運 運 運 運 搬 搬 搬 搬 業 業 業 業 事 事 事 事 前 前 前 前 確 確 確 確 認 認 認 認 手 手 手 手 続 続 続 続 依 依 依 依 頼 頼 頼 頼 書 書 書 書
年 月 日
長野県知事 様
住 所
氏 名 印
法人にあっては、主たる事務所の 所在地、名称及び代表者の氏名 電話番号
下記のとおり（特別管理）産業廃棄物収集運搬業に係る事前確認依頼書を提出しますから、確認してください。
記
条 例 手 続 の 有 無
（該 当 番 号に ○ 印を す る こと ）
１ 事業計画協議あり ２ 事業計画協議なし
事 前 確 認 の 区 分
（い ず れ かに ○ 印を す る こと ）
産業廃棄物収集運搬業 ・ 特別管理産業廃棄物収集運搬業 新規許可 ・ 変更届
取り扱う（特別管理）産業廃棄物の種類（当 該産業廃棄物に石綿含有産業廃棄物、水銀使 用製品産業廃棄物又は水銀含有ばいじん等が 含まれる場合は、その旨を含む。）
事 務 所 及 び 事 業 場 の 所 在 地
事務所 電話番号
事業場 電話番号
変 更 の 内 容
新 旧
変 更 の 理 由
事業の用に供する施設の種類及び数量 積替保管場所の所在地、保管する廃棄物の種 類（当該産業廃棄物に石綿含有産業廃棄物、
水銀使用製品産業廃棄物又は水銀含有ばいじ ん等が含まれる場合は、その旨を含む。）、
保管の面積、保管量の上限及び積上る高さの 上限
事 業 開 始 予 定 年 月 日 年 月 日
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（様式２）【条例様式第16号（規則第33条関係）】
事 事 事
事 業 業 業 業 計 計 計 計 画 画 画 画 書 書 書 書
年 月 日 長野県知事 殿
提出者 住所
（法人にあっては、主たる事務所の所在地）
氏名
（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）
電話番号
事業計画について、廃棄物の適正な処理の確保に関する条例第38条第１項の規定により、次のとおり提出し ます。
廃棄物の処理施設の設置の場所 廃 棄 物 の 処 理 施 設 の 種 類 処理を行う廃棄物の種類（当該 廃棄物に石綿含有廃棄物、水銀 使用製品産業廃棄物又は水銀含 有 ば い じ ん 等 が 含 ま れ る 場 合 は、その旨を含む。）
廃 棄 物 の 処 理 施 設 の 処 理 能 力
（廃棄物の最終処分場である場 合にあっては、廃棄物の埋立処 分の用に供する場所の面積及び 埋立容量）
m
3
／日（ ）時間 ｔ／日（ ）時間 m
3
／時間 ｔ／時間 埋立地（積替保管場所）の面積
埋立（保管）容量
m
2
m
3
△ 変 更 の 概 要
新 旧
△廃棄物の処理施設の維持管理に関する計画 排ガスの性状、放流水
の水質等について対象 周辺地域の生活環境の 保全のため達成するこ ととした数値
排ガスの性状及び放流 水の水質の測定頻度に 関する事項
その他廃棄物の処理施 設の維持管理に関する 事項
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△廃棄物の処理に伴い生じる廃棄物の種類及び処理の方法に関する事項
種 類
区 分 自家処理 ・ 委託処理
処 理 の 方 法
（処理を委託する予定の業者の氏名又は名称及び許可番号）
△対象周辺地域の範囲
△対象関係市町村長及び 対象関係住民の範囲
事業計画書の閲覧の場所、期間及び時間
場 所
期 間 年 月 日から 年 月 日まで
時 間 時から 時まで
△事業計画説明会の 開催の日時及び場所
日 時
場 所
１ 所在地 ２ 会場名 備考
１ △印の欄にその記載事項のすべてを記載することができないときは、同欄に「別紙のとおり」と記載 し、別紙を添付すること。
２ 「変更の概要」の欄は、廃棄物の適正な処理の確保に関する条例（以下「条例」という。）第31条第２ 号、第５号、第６号、第９号、第10号、第12号、第15号、第18号又は第19号に係る許可申請等をしようと する場合に記載すること。
３ 「対象周辺地域の生活環境に及ぼす影響についての調査の実施方法」の欄は、条例第31条第１号、第２号、第 11号又は第12号に掲げる許可の申請をしようとする場合に記載すること。
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（様式３）【条例様式第13号（規則第31条、第35条関係）】
事 事
事 事 業 業 業 業 計 計 計 計 画 画 画 画 概 概 概 概 要 要 要 要 説 説 説 説 明 明 明 明 会 会 会 会 開 開 開 開 催 催 催 催 通 通 通 通 知 知 知 知 書 書 書 書 事 事
事 事 業 業 業 業 計 計 計 計 画 画 画 画 説 説 説 説 明 明 明 明 会 会 会 会 開 開 開 開 催 催 催 催 通 通 通 通 知 知 知 知 書 書 書 書
年 月 日
長野県知事 殿
（ 市町村長）
事業計画者 住所
（法人にあっては、主たる事務所の所在地）
氏名
（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）
電話番号
事業計画概要説明会（事業計画説明会）を次のとおり開催しますので、廃棄物の適正な処理の確保に関す る条例第36条第３項（第40条第２項）の規定により通知します。
廃 棄 物 の 処 理 施 設 の 設 置 の 場 所
廃 棄物 の処 理施 設の 種類 処理を行う廃棄物の種類（当該廃 棄物に石綿含有廃棄物、水銀使用 製品産業廃棄物又は水銀含有ばい じん等が含まれる場合は、その旨 を含む。）
廃棄物の処理施設の処理能力（廃 棄物の最終処分場である場合にあ っては、廃棄物の埋立処分の用に 供する場所の面積及び埋立容量）
m
3
／日（ ）時間 ｔ／日（ ）時間 m
3
／時間 ｔ／時間 埋立地（積替保管場所）の面積
埋立（保管）容量
m
2
m
3
事業計画概要説明会（事業計画説 明会）の日時及び場所
日 時
場
所
１ 所在地
２ 会場名
備考
「事業計画概要説明会（事業計画説明会）の日時及び場所」の欄にその記載事項のすべてを記載すること ができないときは、同欄に「別紙のとおり」と記載し、別紙を添付すること。
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（様式４）【条例様式第18号（規則第37条関係）】
見 見 見
見 解 解 解 解 書 書 書 書
年 月 日 市町村長 殿
事業計画者 住所
（法人にあっては、主たる事務所の所在地）
氏名
（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）
電話番号
意見書に対する見解について、廃棄物の適正な処理の確保に関する条例第42条第１項の規定により、次の とおり送付します。
廃棄物の処理施設の設置の場所
廃 棄物 の 処理 施設 の種 類 処理を行う廃棄物の種類（当該廃 棄物に石綿含有廃棄物、水銀使用 製品産業廃棄物又は水銀含有ばい じん等が含まれる場合は、その旨 を含む。）
廃棄物の処理施設の処理能力（廃 棄物の最終処分場である場合にあっ ては、廃棄物の埋立処分の用に供さ れる場所の面積及び埋立容量）
m
3
／日（ ）時間 ｔ／日（ ）時間 m
3
／時間 ｔ／時間 埋立地（積替保管場所）の面積
埋立（保管）容量
m
2
m
3
△送付された意見の内容（要旨）
△ 見 解 の 内 容
備考
△印の欄にその記載事項のすべてを記載することができないときは、同欄に「別紙のとおり」と記載し、
別紙を添付すること。
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（様式５）【条例様式第19号（規則第41条関係）】
最 最 最
最 終 終 終 終 見 見 見 見 解 解 解 解 書 書 書 書
年 月 日 長野県知事 殿
提出者 住所
（法人にあっては、主たる事務所の所在地）
氏名
（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）
電話番号
知事の意見に対する見解について、廃棄物の適正な処理の確保に関する条例第46条第１項の規定により、
次のとおり提出します。
廃棄物の処理施設の設置の場所
廃棄物の処理施設の種類 処理を行う廃棄物の種類（当該廃 棄物に石綿含有廃棄物、水銀使用 製品産業廃棄物又は水銀含有ばい じん等が含まれる場合は、その旨 を含む。）
廃棄物の処理施設の処理能力（廃 棄物の最終処分場である場合にあ っては、廃棄物の埋立処分の用に 供される場所の面積及び埋立容 量）
m
3
／日（ ）時間 ｔ／日（ ）時間 m
3
／時間 ｔ／時間 埋立地（積替保管場所）の面積
埋立（保管）容量
m
2
m
3
知事の意見に対する見解
備考
「知事の意見に対する見解」の欄にその記載事項のすべてを記載することができないときは、同欄に「別紙のとおり」 と記載し、別紙を添付すること。