職務上の事由 1 職務上 2 下船後3月以内 3 通勤災害 1 男 2 女 1明 2大 ３昭 4平 ・ ・ 生
500
500
≪対象となる人≫
一部負担金額
特 記 事 項
薬 学 管 理 料
保険薬 局の所 在地及 び名称
保 険 医 氏 名
調剤基本料 時間外等加算 点
≪受給者証の表示≫
子初
記載例 ※ 公費９０と９１の方用
円点
円 点
円 点
受給者証に上部に表示のある 公費負担者番号を記載する
受給者証の上部に表示のあ
る受給者番号を記載する
都道府 薬局コード
○ 調剤報酬明細書
県番号平成 年 月分
① 小学生・中学生 非課税世帯の場合
子初
【 医療費の内訳】
全体の医療費（１０割）は ５，０００円 保険者 ５，０００円×７割 ＝３，５００円 公費 ５，０００円×３割 ＝１，５００円 患者 ０円
◆ 患者負担 ：なし
〇 「一部負担金額公費①」の欄 ：記載しない
※ 点 円 点 点
※ 点 円 点 点
※ 点 円 点 点
備考 １．この用紙は、日本工業規格Ａ列４番とすること。
２．印の欄は、記入しないこと。
公 費
① 保 険
○
10 9 8 7（ ）
手帳等の記号・番号
保険薬 局の所 在地及 び名称 保険者 番 号
様 式 第 五
4 調 剤
1 社・国 2 公費
3 後期 4 退職
1 単独 3 3 併
2 本外 6 家外
8 高外一 0 高外７ 4 六外
○
○
給 付 割 合
○
2 2 併
公費負担 医療の受 給者番号①
1 1
特 記 事 項
保 険 医 氏 名
回 回
○
7 ○ 被保険者証・被保険者
公 費
② 受
回
付 回 数 1 職務上 2 下船後3月以内 3 通勤災害
1 男 2 女 1明 2大 ３昭 4平 ・ ・ 生
保険医 療機関 の所在地及び
職務上の事由 公 費 負 担 者 番
号 ②
氏 名 公 費 負 担 者 番
号 ①
公費負担 医療の受 給者番号②
減額 割（円） 免除 ・ 支払猶予 保
険 公 費
①
決 定
0
点数表 医療機関
5 2 0 1
名称
9
県番号 番号 コード
都道府
≪対象となる人≫ ≪受給者証の表示≫
点 点 点 時間外等加算 点
点
点 請 求
公 費
②
500
薬 学 管 理 料
一部負担金額 調剤基本料
北広島市子ども医療 記載例 記載例 ※公費92の方用（小・中学生通院）
受給者証に上部に表示のある 公費負担者番号を記載する
受給者証の上部に表示のあ る受給者番号を記載する
-31- -31- 都道府 薬局コード
○ 調剤報酬明細書
県番号平成 年 月分
① 小学生・中学生 課税世帯の場合
子課
【 医療費の内訳】
全体の医療費（１０割）は ５，０００円 保険者 ５，０００円×７割 ＝３，５００円 公費 ５，０００円×２割 ＝１，０００円 患者 ５，０００円×１割 ＝ ５００円
◆ 患者負担 ： 1割
（1割が月18,000円を超える場合は18,000円を負担）
〇 「一部負担金額公費①」の欄 ： 1割（1円単位）の金額
（1割が月18,000円を超える場合は18,000円を記載）
※ 点 円 点 点
※ 点 円 点 点
※ 点 円 点 点
薬 学 管 理 料
一部負担金額 調剤基本料
県番号 番号 コード
都道府
≪対象となる人≫ ≪受給者証の表示≫
点 点 点 時間外等加算 点
点
点 請 求
公 費
②
500
500
減額 割（円） 免除 ・ 支払猶予 保
険 公 費
①
決 定
0
点数表 医療機関
5 2 0 1
名称 公 費 負 9
担 者 番
号 ①
公費負担 医療の受 給者番号②
1 職務上 2 下船後3月以内 3 通勤災害 1 男 2 女 1明 2大 ３昭 4平 ・ ・ 生
保険医 療機関 の所在地及び
職務上の事由 公 費 負 担 者 番
号 ②
氏 名
特 記 事 項
保 険 医 氏 名
回 回
○
7 ○ 被保険者証・被保険者
公 費
② 受
回
付 回 数
○
○
給 付 割 合
○
2 2 併
公費負担 医療の受 給者番号①
1 1
様 式 第 五
4 調 剤
1 社・国 2 公費
3 後期 4 退職
1 単独 3 3 併
2 本外 6 家外
8 高外一 0 高外７ 4 六外
公 費
① 保 険
○
10 9 8 7（ ）
手帳等の記号・番号
保険薬 局の所 在地及 び名称 保険者 番 号