７ 災害時要援護者施設リスト ７‐１ 高齢者施設
施設名称 所在地 収容人員 電話番号 備 考 青 山 荘 復井町673‐20 100 66‐7305 特別養護老人ホーム 粟生逢花苑 粟生町3610‐1 54 65‐2800 特別養護老人ホーム ふたばの里 二葉町80‐123 50 70‐0200 特別養護老人ホーム
オパール 復井町916‐1 50 66‐0951 老人保健施設
シルバーランド 葉多町261‐1 50 63‐5628 老人保健施設
緑駿病院 復井町1741 60 66‐2020 介護療養型医療施設
土井病院 復井町1723‐2 40 66‐2119 介護療養型医療施設
グループホームふたば 二葉町80‐123 9 70‐0200 認知症対応型共同生活介護施設
グループホーム銀荘 葉多町257‐1 5 62‐7835 認知症対応型共同生活介護施設
グループホームこもれび 久保木町1561‐24 9 64‐0155 認知症対応型共同生活介護施設
さわらびの郷 西本町572 25 62‐0006 小規模多機能型居宅介護施設
ふ な き 船木町7-3 25 67‐0900 小規模多機能型居宅介護施設
ぬ く 森 久保木町1561－24 29 64‐0155 小規模特別養護老人ホーム
粟生逢花苑
デイサービスセンター 粟生町3610‐1 25 65‐2800 通所介護（デイサービス）
さわらびデイサービス
センター小野 西本町572 35 62‐0006 通所介護（デイサービス）
デイサービスセンター
あったかい家七宝 大島町570‐4 30 63‐8805 通所介護（デイサービス）
小 野 市
デイサービスセンター 復井町673‐20 19 66‐7305 通所介護（デイサービス）
デイハウス憩い小野 天神町902‐1 10 63‐2172 通所介護（デイサービス）
ふたばの里
デイサービスセンター 二葉町80‐123 35 70‐0202 通所介護（デイサービス）
デイサービスセンター
こみなみ 市場町255 10 62‐1111 通所介護（デイサービス）
まんてん堂 グループホームおの南
市場町1080‐1
18 62‐1886 認知症対応型共同生活介護施設
まんてん堂 小規模多機能型
ホームおの南
15 62‐1885 小規模多機能型居宅介護施設
オパール 復井町916‐1 50 66‐0951 通所リハビリ（デイケア）
シルバーランド 葉多町261‐1 60 63‐5628 通所リハビリ（デイケア）
土井病院 復井町1723‐2 60 66‐2119 通所リハビリ（デイケア）
７－２ 障害者施設
７‐３ 幼児施設
施設名称 所 在 地 収容人員 電話番号 備 考 小野保育所 黒川町478－4 184 62－2881 保育所 光明保育所 神明町298 100 62－6969 保育所 中央保育所 新部町916－1 81 66－2944 保育所 粟生保育所 粟生町2951－1 90 66－5947 保育所 亀鶴保育所 河合中町726－1 123 66－7808 保育所 来住保育所 下来住町1361－1 115 62－4080 保育所 市場保育園 市場町767 102 62－2044 保育所 育ヶ丘保育園 育ヶ丘町1481－100 99 63－7010 保育所 小野ひまわり保育所 広渡町66 50以上 62－5129 保育所 北辰保育園 高田町1828－1 89 62－2865 保育所 白百合保育園 敷地町1501－7 75 62－2823 保育所 下東条西保育所 住吉町16－4 115 67－0312 保育所 みやま保育園 中谷町200－2 70 67－0158 保育所 下東条中央保育園 小田町1687－1 81 67－0250 保育所 小野東幼稚園 黒川町474－1 117 62－2666 幼稚園 わかまつ幼稚園 西本町497-1 89 62－2113 幼稚園
７‐４ 病院・診療所（入院施設）
施設名称 所在地 収容人員 電話番号 備 考 市 立 小 野 市 民 病 院 中町323 220 63－2020 病 院
独立行政法人病院機構
兵 庫 青 野 原 病 院 南青野 310 66－2233 病 院
土 井 病 院 復井町1723 160 62－2119 病 院
緑 駿 病 院 復井町1741 180 62－2020 病 院
育 が 丘 ク リ ニ ッ ク 樫山町1475－689 19 62－8112 診療所 施設名称 所 在 地 収容人員 電話番号 備 考 県立小野起生園 新部町１丁目1320 50 66－6121 身体障害者授産施設
小野福祉工場 新部町１丁目1320 50 66－4570 身体障害者 小野市立ひまわり園 河合中町82－7 40 66－5181 知的障害者授産施設
コスモスの里 広渡町589－1 5人～10人 63－8911 知的小規模作業所 ぴっころもんど 広渡町589－1 5人～10人 63－8911 知的小規模作業所
小野レディースクリニック 西本町538－1 15 62－1103 診療所 わ か ば 産 婦 人 科 敷地町1500－5 12 62－6111 診療所 ひまわりクリニック 神明町216－1 10 62－7209 診療所（透析）
７‐５ その他
施設名称 所在地 収容人員 電話番号 備 考 グッドタイムリビング小野 黒川町126－1 70 62－7805 高齢者住宅
市立小野特別支援学校 昭和町458－1 42 66－2571 特別支援学校
８ 様 式 編
【掲載様式一覧】
１ 県への被害状況等報告様式
１－１ 第１号様式 火災等即報〔火災〕
１－２ 第２号様式 特定の事故
１－３ 第３号様式 救急・救助事故等即報〔救急・救助事故等〕
１－４ 第４号様式（その１）災害即報〔災害概況即報〕
１－５ 第４号様式（その２）〔被害状況即報〕
２ 災害救助法の適応時の報告様式
２－１ 様式第 1 号 被害状況調
２－２ 様式第２号 世帯構成員別被害状況調
３ 学校・避難所・物資集積所に必要な様式
３‐１ 様式１ 児童・生徒引渡しカード ３－２ 様式２ 避難所開設状況報告書（速報）
３－３ 様式３ 避難所運営本部名簿 ３－４ 様式４ 避難所日誌
３‐５ 様式５ 避難者家族票 ３－６ 様式６ 避難者収容記録簿 ３－７ 様式７ 避難者収容記録簿 ３－８ 様式８ 外泊届け
３－９ 様式９ 遺体表示票
３－１０ 様式 10 遺体引き渡し票 ３－１１ 様式 11 食料品等物品要請書 ３‐１２ 様式 12 食料品等物品受領書 ３－１３ 様式 13 救援物資管理簿
４ 被害情報収集に関する様式
４－１ 市民通報等による情報収集メモ ４－２ 被害状況報告
４－２－１ 様式１
４－２－２ 様式２ 人的被害（死傷者一覧表）（集計表）
４－２－３ 様式３ 住家被害一覧表（集計表）
４－２－４ 様式４ 避難状況（集計表）
４－２－５ 様式５ 消防職団員出動状況（集計表）
４－２－６ 様式６ 市・町災害対策（警戒）本部設置状況 １ 人の被害
２ 住家の被害
３ 農林関係の被害（一般被害・農林業施設被害・農林業関係公共土木施設被害）
４ 土木関係の被害（公共土木施設被害・道路の不通状況・ 都市計画施設被害）
５ 建築関係の被害（公共住宅関係）
６ 商工関係の被害（中小企業（大企業）関係報告）
７ 衛生民生関係の被害（水道施設被害・水道施設の被害・清掃設備被害）
８ 教育関係の被害（学校被害・文化財及び社会教育施設被害）
９ 公共施設等の被害（交通機関の被害・電力施設の被害・通信施設の被害）
10 その他
１ 県への被害状況等報告様式
１－１ 第 1 号様式（火災）
第 報
消防庁受信者氏名
※爆発を除く。
火 災 種 別 １ 建物 ２ 林野 ３ 車両 ４ 船舶 ５ 航空機 ６ その他 出 火 場 所
出 火 日 時 (覚 知 日 時)
月 日 時 分
（ 月 日 時 分）
（鎮 圧 日 時）
鎮 火 日 時
（ 月 日 時 分）
月 日 時 分 火元の業態・
用 途
事 業 所 名
（代表者氏名）
出 火 箇 所 出 火 原 因
死 傷 者
死者（性別・年齢） 人
負傷者 重症 人 中等症 人 軽症 人
死者の生じた 理 由
建物の概要 構造 建築面積 階層 延べ面積
焼 損 程 度 焼損 程度
全 焼 棟 半 焼 棟
計 棟 部分焼 棟
ぼ や 棟
焼 損 面 積
建物焼損床面積 ㎡ 建物焼損表面積 ㎡ 林野焼損面積 ａ
り災世帯数 世帯 気 象 状 況
消防活動状況
消防本部（署） 台 人 消 防 団 台 人 その他 人 救 急・救 助
活 動 状 況 災害対策本部 等の設置状況 その他参考事項
(注) 第一報については、原則として、覚知 30 分以内で可能な限り早く、分かる範囲で記載して 報告すること。（確認がとれていない事項については、確認がとれていない旨（「未確認」等）
記入して報告すれば足りること。）
報告日時 年 月 日 時 分 都道府県
市町村 (消防本部名)
報告者名
１－２ 第２号様式（特定の事故）
第 報
消防庁受信者氏名
事 故 種 別 １ 火災 ２ 爆発 ３ 漏えい ４ その他（ ） 発 生 場 所
事 業 所 名
特別防災区域 レイアウト第一種、第一種、
第二種、その他 発 生 日 時
（覚 知 日 時）
月 日 時 分
（ 月 日 時 分）
発 見 日 時 月 日 時 分 鎮 火 日 時
（処 理 完 了）
月 日 時 分
（ 月 日 時 分）
消防覚知方法 気 象 状 況
物 質 の 区 分 1 危険物 2 指定可燃物 3 高圧ガス 4 可燃性ガス
5 毒劇物 6 RI 等 7 その他（ ） 物 質 名
施 設 の 区 分 １ 危険物施設 ２ 高危混在施設 ３ 高圧ガス施設 ４ その他（ ）
施 設 の 概 要 危険物施設の
区 分 事 故 の 概 要
死 傷 者
死者（性別・年齢） 人 負傷者等 人（ 人）
重 症 人（ 人）
中等症 人（ 人）
軽 症 人（ 人）
消 防 防 災 活 動 状 況
及び 救 急 ・ 救 助 活 動 状 況
警戒区域の設定 月 日 時 分 使用停止命令 月 日 時 分
出 場 機 関 出場人員 出場資機材 事
業 所
自衛防災組織 人
共同防災組織 人
そ の 他 人
消防本部（署） 台
人 消 防 団 台人 海 上 保 安 庁 人
自 衛 隊 人
そ の 他 人
災害対策本部 等の設置状況 その他参考事項
(注) 第一報については、原則として、覚知 30 分以内で可能な限り早く、分かる範囲で記載して 報告すること。（確認がとれていない事項については、確認がとれていない旨（「未確認」等）
記入して報告すれば足りること。）
報告日時 年 月 日 時 分 都道府県
市町村 (消防本部名)
報告者名 １ 石油コンビナート等特別防災区域内の事故
２ 危険物等に係る事故 ３ 原子力施設等に係る事故 ４ その他特定の事故 事故名
１－３ 第３号様式（救急・救助事故等）
第 報
消防庁受信者氏名
事故災害種別 １ 救急事故 ２ 救助事故 ３ 武力攻撃災害 ４ 緊急対処事態 発 生 場 所
発 生 日 時 (覚 知 日 時)
月 日 時 分
（ 月 日 時 分） 覚 知 方 法
事 故 の 概 要
死 傷 者 死者（性別・年齢）
計 人
負傷者等 人（ 人）
重 症 人（ 人）
中等症 人（ 人）
軽 症 人（ 人）
不明 人
救助活動の要否
要救助者数(見込) 救 助 人 員
消防・救急・救助 活 動 状 況
災害対策本部 等の設置状況 その他参考事項
(注) 第一報については、原則として、覚知 30 分以内で可能な限り早く、分かる範囲で記載して 報告すること。（確認がとれていない事項については、確認がとれていない旨（「未確認」等）
記入して報告すれば足りること。）
報告日時 年 月 日 時 分 都道府県
市町村 (消防本部名)
報告者名
１－４ 第４号様式（その１）
（災害概況即報）
消防庁受信者氏名 災害名 (第 報）
災 害 の 概 況
発生場所 発生日時 月 日 時 分
被 害 の 状 況
死傷者 死 者 人 不 明 人
住 家 全 壊 棟 一部破損 棟 負傷者 人 計 人 半 壊 棟 床上浸水 棟
応 急 対 策 の 状 況
災害対策本部等の 設 置 状 況
(都道府県） (市町村)
(注) 第一報については、原則として、覚知 30 分以内で可能な限り早く、分かる範囲で記載して 報告すること。（確認がとれていない事項については、確認がとれていない旨（「未確認」等）
記入して報告すれば足りること。）
報告日時 年 月 日 時 分 都道府県
市町村 (消防本部名)
報告者名
１－５ 第４号様式（その２）
（被害状況即報）
都道府県 兵 庫 県 区 分 被 害
災害名
・ 報告番号
災害名
第 報
（ 月 日 時現在）
そ
の
他 田
流出・埋没 ha 冠 水 ha 畑
流出・埋没 ha 冠 水 ha 文 教 施 設 箇所 報告者名
病 院 箇所 道 路 箇所 区 分 被 害 橋 り ょ う 箇所
人 的 被害
死 者 人 河 川 箇所 行方不明者 人 港 湾 箇所 負傷
者
人 砂 防 箇所 人 清 掃 施 設 箇所
住
家
被
害
全 壊
棟 崖 く ず れ 箇所
世帯 鉄 道 不 通 箇所 人 被 害 船 舶 隻
半 壊
棟 水 道 戸
世帯 電 話 回線 人 電 気 戸
一 部 破 損
棟 ガ ス 戸
世帯 ブ ロ ッ ク 塀 等 箇所 人
床 上 浸 水
棟
世帯
人
床 下 浸 水
棟 り 災 世 帯 数 世帯
世帯 り 災 者 数 人
人 火
災 発 生
建 物 件 非
住家
公 共 建 物 棟 危 険 物 件 そ の 他 棟 そ の 他 件