（エビデンスの強さ＝B, 推奨度＝）
注意：不十分に切除された、壊死または悪性の創傷、重要臓器が露出した箇所、滲出液のな い創傷、未治療の血液凝固障害や骨髄炎、局所・全身性臨床感染を有する患者への陰圧閉鎖 療法は推奨されない。抗凝固療法を受けている患者、出血している創傷、主要な血管のすぐ
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近くにある創傷を有する患者には、経験豊富な医療従事者による慎重な当療法の適用が推奨 される。30
2. NPWT を使用する前に、褥瘡から壊死組織を除去する。（エビデンスの強さ＝C,
推奨度＝）陰圧閉鎖療法は、壊死組織がない褥瘡への利用を目的としている。
3. NPWT システムの貼用と除去は安全を重視した計画に従う。
（エビデンスの強さ＝C, 推奨度＝）
4.
ドレッシング交換のたびに褥瘡を評価する。（エビデンスの強さ＝C, 推奨度＝）ドレッシング交換の適切な間隔は確立されていないが、患者およびその創傷の性質に基づい て設定されるべきである。
5.
疼痛が予想される場合や訴えがある場合は、下記を考慮する： フォーム下の創底の接触面に非固着性のドレッシング材を適用する
陰圧レベルを下げる、陰圧の種類（持続、間欠）を変更する
フォームの代わりに湿らせたガーゼの詰め物を使用する（エビデンスの強さ＝C, 推奨度
＝）
6. NPWT を在宅および介護施設で使用する場合は、 NPWT について患者とその患者のキーパーソ
ンを教育する。（エビデンスの強さ＝C, 推奨度＝）
水治療法：渦流浴（Whirlpool）およびパルス洗浄（吸引あり／なし）
渦流浴
1.
汚染の可能性や新たな水治療法が開発されていることから、褥瘡治療における渦流浴の常用 は検討すべきではない。（エビデンスの強さ＝C, 推奨度＝☜）注意：二次性の下肢浮腫や末梢血管疾患を有する患者31、免疫不全の患者、人工呼吸器を装 着している患者、昏睡状態の患者、尿失禁患者は決して浸からせないこと。
吸引あり／なしのパルス洗浄
1.
創の洗浄およびデブリードマンのため、パルス洗浄・吸引を用いた治療を検討する。（エビ デンスの強さ＝C, 推奨度＝☜）振動療法
1.
褥瘡の治療における振動療法を推奨または否定するためのエビデンスが不十分であることから、現時点では振動療法の常用は推奨されない。（エビデンスの強さ＝C, 推奨度＝☜）
慢性創傷治療における酸素療法
高圧酸素療法（HBOT）
1.
褥瘡の治療における高圧酸素療法を推奨または否定するためのエビデンスが不十分であること から、現時点では高圧酸素療法の常用は推奨されない。（エビデンスの強さ＝C, 推奨度＝）局所酸素療法
1.
褥瘡の治療における局所酸素療法を推奨または否定するためのエビデンスが不十分であること から、現時点では局所酸素療法の常用は推奨されない。（エビデンスの強さ＝C, 推奨度＝☜）褥瘡の外科的治療
本章では、褥瘡の外科的治療における術前、術中、術後の推奨事項を説明する。これは、特定の 手術法については、褥瘡の手術を必要とする患者の固有のニーズを理解している経験豊富な外科
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医に決定を委ねたほうがよいため、取り上げていない。
術前の推奨事項
1.
進行した蜂窩織炎がある褥瘡や、敗血症の原因になっていると疑われる褥瘡は、緊急にドレ ナージやデブリードマンを行う可能性について外科医に相談する。（エビデンスの強さ＝C, 推奨度＝）感染の臨床徴候が存在する場合、変化のない乾燥したエスカーを医師／血管外科医がアセス メントを行い、必要に応じて緊急の外科的デブリードマンを行う。その徴候は以下の通りで ある：
発赤
圧痛
浮種
化膿
組織の波動
捻髪音
悪臭
2.
他のデブリードマンの方法では容易に除去できないポケット、トンネル／瘻孔、広範な壊死 組織を有する患者は、患者の状態およびケアの目標に合致していれば、実行可能な外科的デ ブリードマンについて外科医に相談する。（エビデンスの強さ＝C, 推奨度＝）3.
保存的治療で閉鎖していないカテゴリ／ステージIII
・IV
の褥瘡を有する患者、あるいは褥 瘡のより速やかな閉鎖を望む患者に対して実行可能な手術療法を、患者の状態およびケア目 標も考慮した上で外科医に相談する。（エビデンスの強さ＝C, 推奨度＝）3.1.
患者に対する手術のリスクを評価する。（エビデンスの強さ＝C, 推奨度＝）4.
手術になる場合は、患者の終末期における意向について確認する。（エビデンスの強さ＝C, 推 奨度＝）5.
術前に外科的治療、長期間の再発に影響を与える可能性がある要因を評価し、最適化する。（エビデンスの強さ＝C, 推奨度＝）
5.1.
術後管理プランを順守するための患者の能力を評価し、向上させる。（エビデンスの強さ＝C, 推奨度＝）
5.2.
術前に、手術創の治癒を妨げる可能性のある身体的要因を評価し、最適化する。（エビデンスの強さ＝B, 推奨度＝）
5.3.
褥瘡の予防および治療用の機器を入手し、維持管理する。（エビデンスの強さ＝C, 推奨度＝）
患者のベッドへの耐性を判断するため（呼吸困難や宙に浮く感じなど）、術前に高機能 の体圧分散寝具にてケアが行われることが最適である。
5.4.
術前に、手術創の治癒を妨げることの多い心理社会的要因を評価し、最適化する。（エビデンスの強さ＝B, 推奨度＝）
6.
露出した骨がある場合、骨がもろく柔らかい場合、現行の治療で褥瘡が治癒していない場合 には、その患者の骨髄炎のアセスメントを行う。（エビデンスの強さ＝C, 推奨度＝）6.1.
感染した骨が広範囲に及びすぎる場合を除いて、感染した骨を外科的閉鎖前または閉鎖時に切除しなければならない。（エビデンスの強さ＝C, 推奨度＝）
褥瘡の完治は、骨髄炎がコントロールされるまで難しい。
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術中の推奨事項
術中、患者は固定されており、比較的硬い台に乗せられている。その上、圧迫やせん断力から生 じる痛みを感じることや体圧を軽減するために体位を変えることもできない。これらの要因は、
術中の褥瘡発生リスクを増大させる。
1.
外科的閉鎖時に、異常を示す皮膚、肉芽組織、壊死組織、瘻孔、滑液包、病変の及んでいる 骨を含め可能な限り潰瘍の切除を行う。（エビデンスの強さ＝C, 推奨度＝）2.
耐久性を高めるよう、複合的な組織で皮弁をデザインする。可能ならば、将来的に皮弁に用 いる範囲の選択肢を全て残すため、隣接する皮弁の領域を侵さない皮弁を選択する。（エビ デンスの強さ＝C, 推奨度＝）3.
できるだけ大きい皮弁を用い、縫合線は直接圧迫が加わる部位から離す。閉鎖時には切開部 に加わる張力を最小限にする。歩行可能な患者において、機能損失とリハビリテーションの 必要性が生じる可能性を考慮する。（エビデンスの強さ＝C, 推奨度＝）4.
皮弁部に損傷が生じないように、十分な体制で手術台からベッドに患者を移動させる。（エ ビデンスの強さ＝C, 推奨度＝）手術直後に、用手的に臀部や腰を引っ張って患者を移動しないことが重要である。患者を手 術台からベッドに移す際は、引きずったり、引っ張ったりせず、持ち上げること。
術後の推奨事項
1.
褥瘡除去手術を終えた患者に対しては、体圧を十分に分散し、せん断力を軽減させ、マイク ロクライメット（皮膚局所の温度・湿度）を管理できる高機能の体圧分散用具を選択する。（エビデンスの強さ＝B, 推奨度＝）
1.1.
合理的な臨床的理由がない限り、術後の患者を高機能ではない体圧分散寝具に移さないこと。（エビデンスの強さ＝C, 推奨度＝）
2.
皮弁への血液供給を保護するため、圧迫やずれ、摩擦を避けること。（エビデンスの強さ＝C, 推奨度＝）新たな骨盤の皮弁を有する患者への差し込み便器の使用については、専門家によって意見が 異なる。使用する場合は、骨盤の皮弁を圧迫するため、細心の注意が必要である。
2.1.
頭側挙上する前に、派生するメリットおよびリスクを評価する。（エビデンスの強さ＝C, 推奨度＝）
頭側挙上によって、皮弁の治癒に対し、意図せぬ結果やずれを生じさせる恐れがある ため、関連リスクや利益を完全に理解した上で行うこと。
2.2.
適切な手動での方法と用具を使用して、患者の体位変換を行う。（エビデンスの強さ＝C, 推奨度＝）
2.3.
スライドボードを使用する場合は、皮弁の損傷の予防に適した衣服を患者に着用させる。（エビデンスの強さ＝C, 推奨度＝）
3.
ドレーンからの排液を定期的にモニタリングする。（エビデンスの強さ＝C, 推奨度＝）4.
皮弁が生着しない以下のような徴候があった場合ただちに外科医に報告する： 蒼白
斑点形成
手術部離開
手術部からの排液の増加
浮腫
組織が青紫色（エビデンスの強さ＝C, 推奨度＝）