第６章 罰則
４ 浄化槽の廃止届出の違反
法第11条の２の規定による届出をせず、又は虚偽の届出をした者は、５万円以下の過料に処する。
様 式 目 録
E下記の様式については、 本市のホームページ で提供し ており ま す。
浄化槽設置届出書 ... Ｐ －55 浄化槽設置計画書 ... Ｐ －56 浄化槽流末調書 ... Ｐ －57 維持管理に関する 念書 ... Ｐ －58 浄化槽変更届出書 ... Ｐ －59 浄化槽設置届出事項変更届出書 ... Ｐ －60 浄化槽工事完了届出書 ... Ｐ －61 浄化槽使用開始報告書 ... Ｐ －62 浄化槽技術管理者変更報告書 ... Ｐ －63 浄化槽管理者変更報告書 ... Ｐ －64 浄化槽維持管理状況報告書 ... Ｐ －65 浄化槽使用廃止届出書 ... Ｐ －66 浄化槽休止届出書 ... Ｐ －67
様式第１号（第３条）
浄 化 槽 設 置 届 出 書
年 月 日 横浜市長 殿
設置者の住所 氏名（フリガナ）
（法人にあっては、名称及び代表者の氏名） 印
電話番号
浄化槽を設置したいので、浄化槽法第５条第１項の規定により次のとおり届け出ます。
１．設置場所の地名地番
２．種 類
① 浄化槽法に基づく型式認定浄化槽
（名称 認定番号 ）
② その他 ３．処理の対象 ① し尿のみ ② し尿及び雑排水
４．当該浄化槽において処理するし尿等を 排出する建築物の用途及び延べ面積
用途 延べ面積
㎡
５．処理対象人員及び算定根拠 人
６．処理能力
イ．日平均汚水量 ㎥／日 ロ．生物化学的酸素要求量の除去率 ％ ハ．放流水の生物化学的酸素要求量 ｍg／ℓ ７．放流先又は放流方法
８．工事を行う予定の浄化槽工事業者の氏 名又は名称及び登録番号
氏名又は名称 登録番号
９．着工予定年月日 年 月 日 10．使用開始予定年月日 年 月 日 11．付近の見取図 別紙のとおり
12．その他特記すべき事項 行政庁記入欄
（注意） １．２欄及び３欄は、該当する事項を○でかこむこと。
２．11欄は、設置位置、放流経路、放流先、方位、道路及び目標となる建物を明示すること。
３．12欄は、処理対象人員と使用予定人員が当面異なる場合にその使用予定人員を記入すること。
（備考） １．記名押印に代えて、署名することができる。
２．用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とする。
様式１
浄 化 槽 設 置 計 画 書
年 月 日
（届出先）
横浜市長
設置者の住所 氏名（フリガナ）
（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）
電話番号 このたび建築する建築物に付帯する浄化槽の概要は次のとおりです。
１．設置場所の地名地番
２．種 類
① 建築基準法に基づく型式適合認定浄化槽
② 浄化槽法に基づく型式認定浄化槽
（名称 ） （認定番号 ）
③その他（ ） ３．処理の対象 ① し尿のみ ② し尿及び雑排水
４．建築物の用途及び延べ面積 用途 延べ面積
㎡
５．処理対象人員及び算定根拠 計 人
６．処理能力
イ．日平均汚水量 ㎥ ／日 ロ．生物化学的酸素要求量の除去率 ％ ハ．放流水の生物化学的酸素要求量 ｍg／ℓ ７．放流先又は放流方法
８．工事を行う予定の浄化槽工事業者の 氏名又は名称及び登録番号
氏名又は名称 登録番号
９．着工予定年月日 年 月 日 10．使用開始予定年月日 年 月 日
行政庁記入欄
（注意）
１．２欄及び３欄は、該当する事項を○でかこんでください。
２．６欄は、３欄において②に該当する場合のみ記入してください。
（Ａ４）
様式３
浄 化 槽 流 末 調 書
年 月 日
今回設置する浄化槽の流末は次のとおりです。
※ 施 設 番 号 区 設 置 者 氏 名
設 置 場 所 横浜市 区
フ リ ガ ナ
現場確認者氏名 所 属 会 社 名
電 話 番 号 ( )
案内図及び敷地外排水系統図
放 流 方 法 1.自然流下 2.動力排水
放 流 先 の 概 況 1.公 設 2.私 設
ア.下水管きょ イ.側溝 ウ.水路 エ.河川 オ.その他（ ）
（注意）※印の欄は、記入しないでください。
（Ａ４）
維持管理に関する念書
年 月 日
（提出先）
横浜市長
浄化槽の所有者 住 所
氏 名 （法人にあっては、名称及び代表者の氏名）
電話番号 （ ）
このたび、次の場所に浄化槽を設置しますが、竣工後は維持管理を完全に行うとともに、その 排水等についても、付近から問題が生じた場合には、当方の責任において処理し解決いたします。
１ 設置場所 横浜市 区 ２ 建物の名称
３ 建物の用途 共同住宅（ 世帯）
その他 （ ）
４ 型式・容量 式 ㎥ （ＪＩＳ 人槽）
（ 念 書 の 主 旨 等 ）
浄化槽を設置した者（所有者等）は、浄化槽法第３条第３項の規定によって環境省令で定める 準則を遵守することが義務付けられています。
また、浄化槽を設置した者(所有者等)は、保守点検(浄化槽法第8条)、清掃（浄化槽法第9条）
、法定検査(浄化槽法第7条及び11条)を行い、浄化槽を正しく管理する義務が課せられています。
（Ａ４）
様式第２号（第４条）
浄 化 槽 変 更 届 出 書
年 月 日 横浜市長 殿
設置者の住所 氏名（フリガナ）
（法人にあっては、名称及び代表者の氏名） 印 電話番号
浄化槽の構造又は規模の変更をしたいので、浄化槽法第５条第１項の規定により次のとおり 届け出ます。
１．設置場所の地名地番
２．設置届出年月日 年 月 日 ３．変更の内容及び理由
４．種 類
① 浄化槽法に基づく型式認定浄化槽
（名称 認定番号 ）
② その他
５．処理の対象 ① し尿のみ ② し尿及び雑排水
６．当該浄化槽において処理するし尿等を 排出する建築物の用途及び延べ面積
用途 延べ面積
㎡ ７．処理対象人員及び算定根拠 人
８．処理能力
イ．日平均汚水量 ㎥／日 ロ．生物化学的酸素要求量の除去率 ％ ハ．放流水の生物化学的酸素要求量 ｍg／ℓ ９．放流先又は放流方法
10．工事を行う予定の浄化槽工事業者の氏 名又は名称及び登録番号
氏名又は名称 登録番号
11．着工予定年月日 年 月 日 12．使用開始予定年月日 年 月 日 13．付近の見取図 別紙のとおり
14．その他特記すべき事項 行政庁記入欄
（注意） １．4欄及び5欄は、該当する事項を○でかこむこと。
２．13欄は、設置位置、放流経路、放流先、方位、道路及び目標となる建物を明示すること。
３．14欄は、処理対象人員と使用予定人員が当面異なる場合にその使用予定人員を記入すること。
（備考） １．記名押印に代えて、署名することができる。
２．用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とする。
第２号様式（第３条第２項）
浄化槽設置届出事項変更届出書
年 月 日
（ 届出先 ） 横浜市長
住 所 氏 名
（ ）
次のとおり浄化槽の設置届出事項を変更しましたので、浄化槽法施行細則第３条第２項の規 定により届け出ます。
浄 化 槽 の 設 置 場 所
施 設 番 号 区 号
変 更 年 月 日 年 月 日
変 更 内 容
事 項 変 更 前 変 更 後
変 更 理 由
（注意） 設置届出事項の変更に伴い、添付書類の変更が生じるときは、その書類を添 付してください。
（Ａ４）
法人の場合は、名称・
代表者の氏名
第３号様式（第３条第３項）
浄 化 槽 工 事 完 了 届 出 書
年 月 日
（ 届出先 ）
横浜市長
設 置 者 住 所 氏 名
（ ）
工事施工者 住 所
氏 名
（ ）
登録番号 号
（浄化槽設備士 ）
次のとおり浄化槽工事が完了しましたので、浄化槽法施行細則第３条第３項の規定により 届け出ます。
浄 化 槽 の 設 置 場 所
施 設 番 号 区 号
（
建築確認番号Ｎo.）
工 事 完 了 年 月 日 年 月 日
使 用 開 始 予 定 年 月 日 年 月 日
機 種 型 式
容 量 ㎥ （ 人槽）
排 水 施 設 公設 下水管きょ・側溝・水路・河川 その他（ ）
私設
摘 要
（Ａ４）
法人の場合は、名称・
代表者の氏名
法人の場合は、名称・
代表者の氏名
第４号様式（第４条第１項）
浄 化 槽 使 用 開 始 報 告 書
年 月 日
（ 報告先 ） 横浜市長
浄化槽管理者 住 所
氏 名
（ ）
次のとおり浄化槽の使用を開始しましたので、浄化槽法第10条の２第１項の規定により報告します。
浄 化 槽 の 設 置 場 所
浄 化 槽 の 規 模
処 理 方 式 （ 型 式 ） 処 理 対 象 人 員 容 量
人 槽 ㎥
施 設 番 号 区 号
設 置 届 出 年 月 日 年 月 日 使 用 開 始 年 月 日 年 月 日
技 術 管 理 者
所 属
氏 名 点検回数 回
（月・週）
資 格
浄化槽管理士免状交付番号 実務経験等
号
（注意）技術管理者を置く場合は、浄化槽管理士免状の写し及び次のいずれかの書類を 添付してください。
１ 処理対象人員が 501人以上の浄化槽の保守点検及び清掃に関する技術上の業 務に関し２年以上実務に従事した経験を証する実務経験証明書
２ １と同等以上の知識及び技能を有すると認められる者であることを証する書類 ３ 廃棄物の処理及び清掃に関する法律施行規則の一部を改正する省令（平成４年 厚生省令第46号）の規定による改正前の廃棄物の処理及び清掃に関する法律施 行規則第17条第１項第８号に規定する厚生大臣が認定する講習の修了証の写し 及び実務経験証明書並びに同号イ又はロに該当する者にあっては、卒業証明書
（Ａ４）
法人の場合は、名称・
代表者の氏名
第５号様式（第４条第２項）
浄 化 槽 技 術 管 理 者 変 更 報 告 書
年 月 日
（ 報告先 ）
横浜市長
浄化槽管理者 住 所
氏 名
（ ）
次のとおり技術管理者を変更しましたので、浄化槽法第10条の２第２項の規定により報告し ます。
浄 化 槽 の 設 置 場 所
浄 化 槽 の 規 模
処 理 方 式 （ 型 式 ） 処 理 対 象 人 員 容 量
人槽
㎥
施 設 番 号 区 号
変 更 後 の
技 術 管 理 者 変 更
年 月 日 年 月 日
所 属
氏 名 点検回数 回
（月・週）
資 格
浄化槽管理士免状交付番号 実務経験等 号
（注意）浄化槽管理士免状の写し及び次のいずれかの書類を添付してください。
１ 処理対象人員が 501人以上の浄化槽の保守点検及び清掃に関する技術上の業 務に関し２年以上実務に従事した経験を証する実務経験証明書
２ １と同等以上の知識及び技能を有すると認められる者であることを証する書類 ３ 廃棄物の処理及び清掃に関する法律施行規則の一部を改正する省令（平成４年 厚生省令第46号）の規定による改正前の廃棄物の処理及び清掃に関する法律施 行規則第17条第１項第８号に規定する厚生大臣が認定する講習の修了証の写し 及び実務経験証明書並びに同号イ又はロに該当する者にあっては、卒業証明書
（Ａ４）
法人の場合は、名称・
代表者の氏名