---
自己推薦書（ 様式１ ）
テーマを記載のうえ，内容を記述してください。テーマ：
このテーマの作成枚数（ ）枚のうち（ ）枚目 添付資料の有無 （ 有 無 ）（この欄は４００字 ）
※欄は記入しないこと。
受付番号※ 受験番号※
氏 名
---
諸活動の記録（ 様式２-ⅰ ）
Ａ「文化」
年 月 日
懸 賞 論 文 ・ コ ン ク ー ル ・ 展 覧 会 等の名称
主催機関 成 績
団体活動の場合，
団体におけるあな たの役割
証明 書類 番号 年 月 日
（～ 年 月 日）
例 A-1
年 月 日
（～ 年 月 日）
年 月 日
（～ 年 月 日）
年 月 日
（～ 年 月 日）
年 月 日
（～ 年 月 日）
Ｂ「スポーツ」
年 月 日 競 技 大 会 等
の 名 称 主催機関 成 績
団体活動の場合，
団体におけるあな たの役割
証明 書類 番号 年 月 日
（～ 年 月 日）
例 B-1
年 月 日
（～ 年 月 日）
年 月 日
（～ 年 月 日）
年 月 日
（～ 年 月 日）
様式２-ⅰ（ ）枚のうち（ ）枚目
受付番号※ 受験番号※
※欄は記入しないこと。
氏 名
---
諸活動の記録（ 様式２-ⅱ ）
Ｃ「生徒会活動，学級内の委員・係等」
期 間 学年 活動内容（役割等） 高等学校等教諭の証明 署名・押印
（開始年月日）
年 月 日
（終了年月日）
年 月 日
印
（開始年月日）
年 月 日
（終了年月日）
年 月 日
印
（開始年月日）
年 月 日
（終了年月日）
年 月 日
印
（開始年月日）
年 月 日
（終了年月日）
年 月 日
印
※高等学校等教諭の証明欄には，証明者の署名・押印を忘れないこと。
Ｄ「その他ボランティア活動等」
年 月 日 大会等の名称 主催者など 開催
地 成績
団体活動の場合，
団体における あなたの役割
証明 書類 番号 年 月 日
（～ 年 月 日）
例 D-1
年 月 日
（～ 年 月 日）
年 月 日
（～ 年 月 日）
年 月 日
（～ 年 月 日）
様式２-ⅱ（ ）枚のうち（ ）枚目
※欄は記入しないこと。
受付番号※ 受験番号※
氏 名
---
諸活動の記録（ 様式２-ⅲ ）
Ｅ「資格・検定・段位」
取得年月日 資格等の名称
資格等のレベ ル（○級・○
段・○点等）
資格等認定 機関の名称
資格等認定機関の 住所と電話番号
証明 書類 番号
年 月 日
例 E-1
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
様式２-ⅲ（ ）枚のうち（ ）枚目
※欄は記入しないこと。
受付番号※ 受験番号※
事実が 分かる 書類
（経済学部グローバル枠のみ）
氏 名
---
諸活動の記録（ 様式２-ⅳ ）
Ｆ「海外における経験（留学、研修、ホームステイ、居住等）」
期 間 学年 海外における経験（留学、研修、ホームステイ、居住等）
（開始年月日）
年 月 日
（終了年月日）
年 月 日
例 F-1
（開始年月日）
年 月 日
（終了年月日）
年 月 日
（開始年月日）
年 月 日
（終了年月日）
年 月 日
（開始年月日）
年 月 日
（終了年月日）
年 月 日
Ｇ「日本での外国語を用いた活動（英語によるスピーチコンテスト等）」
（ 校内 ・ 校外 ）※いずれかに○を付してください。
年 月 日 活動等の名称 主催者など 開催
地 成績
団 体 活 動 の 場 合 ， 団体における あなたの役割
証明 書類 番号 年 月 日
（～ 年 月 日）
例 G-1
年 月 日
（～ 年 月 日）
年 月 日
（～ 年 月 日）
年 月 日
（～ 年 月 日）
様 式２ –ⅳ（ ） 枚のうち （ ）枚 目
受付番号※ 受験番号※
※欄は記入しないこと。
事実が 分かる書類
（経済学部グローバル枠のみ）
氏 名
---
諸活動の記録（ 様式２-ⅴ ）
Ｈ「日本での国際交流活動（ホームステイの受け入れ，日本文化の紹介等）」
（ 校内 ・ 校外 ）※いずれかに○を付してください。
期 間 学年 日本での国際交流活動（ホームステイの受け入れ，日本文化の紹介等）
年 月 日
（～ 年 月 日）
例 H-1
年 月 日
（～ 年 月 日）
年 月 日
（～ 年 月 日）
年 月 日
（～ 年 月 日）
受付番号※ 受験番号※
※欄は記入しないこと。
No.1
（多文化社会学部 グローバル枠志願者のみ）
氏 名
課題研究報告書の作成枚数（ ）枚のうち（ 1 ）枚目 添付資料の有無（ 有 無 ）
課題研究報告書
人文社会科学の観点から取り組んだグローバルな課題研究について，志願者が個人の役割において貢 献した成果を具体的に記述してください。（1000字以内）
注）添付資料がある場合には引用しても良い
学校が設定したテーマ
あなたが取り組んだテーマ
（この欄は200字）
No.2
（多文化社会学部 グローバル枠志願者のみ）
氏 名
課題研究報告書の作成枚数（ ）枚のうち（ 2 ）枚目 添付資料の有無（ 有 無 ）
課題研究報告書
人文社会科学の観点から取り組んだグローバルな課題研究について，志願者が個人の役割において貢 献した成果を具体的に記述してください。（1000字以内）
注）添付資料がある場合には引用しても良い。
（この欄は400字）
No.3
（多文化社会学部 グローバル枠志願者のみ）
氏 名
課題研究報告書の作成枚数（ ）枚のうち（ 3 ）枚目 添付資料の有無（ 有 無 ）
課題研究報告書
人文社会科学の観点から取り組んだグローバルな課題研究について，志願者が個人の役割において貢 献した成果を具体的に記述してください。（1000字以内）
注）添付資料がある場合には引用しても良い。
（この欄は400字）
（歯 学 部）