一部負担 金額 円
決定
受診者名 受給者番号
月額自己負担上限 円
日付 指定医療機関名 医療費総額（10割分） 自己負担額 自己負担の累計額（月額）
1月5日 Ａ歯科クリニック 15,000円 3,000円 3,000円
上記のとおり月額自己負担上限額に達しました。
日付 指定医療機関名 確認印
特定医療費（指定難病）
平成 27年 1月分 自己負担上限額管理票
10,000
徴収印
印
事例２７ 法別
54 歯科＜70歳以上（誕生日が昭和
19年
4月
2日以降の者） （患者負担
2割）＞
特定医療費（指定難病） （法別
54）＜限度額10,000円（一般所得Ⅰ）＞
【A 歯科クリニック】
＜各医療費の請求（負担）金額＞
保険
2,000点×8 割＝16,000 円
法
54 2,000点×2 割－公①患負
4,000円＝0 円
患者負担
2,000点×2 割＝4,000 円
保険医 療機関 の所在 地及び 名 称
※
※
高額療養費 ※ 円 一部負担
金額
円 患者負担額
（公費）
4,000
円 決定 点決定 点
摘 要
公費分 点 数
請求 点
合計
2,000
傷 病 名 部 位
点 転 帰 治 ゆ 死 亡 中 止 診 療
実日数
1
日 （ 日）診 療
開始日 年 月 日 1男 2女 1明 2大 3昭 4平 ・ ・ 生
職務上の事由 1職務上 2下船後3月以内 3通勤災害
18一般 A歯科クリニック
氏 名
特記事項 届 出
記 号 ・ 番 号
0 1 5
受給者番号公費
5 4 1 3 6
給付
割合
８
保 険 者 番 号
－
－
（歯科） １３
３ 歯科 １ 国保 ２
診 療 報 酬 明 細 書 都道府 医療機関コード
平成 27年 1月分
県番号２併 ８ 高外一
受診者名 受給者番号
月額自己負担上限 円
日付 指定医療機関名 医療費総額（10割分） 自己負担額 自己負担の累計額（月額）
1月5日 Ａ歯科クリニック 20,000円 4,000円 4,000円
上記のとおり月額自己負担上限額に達しました。
日付 指定医療機関名 確認印
特定医療費（指定難病）
平成 27年 1月分 自己負担上限額管理票
10,000
徴収印
印
事例２８ 法別
54 歯科＜75歳以上（後期高齢者） （患者負担
1割）＞
特定医療費（指定難病） （法別
54）＜限度額5,000円（低所得Ⅱ）＞
【A 歯科クリニック】
＜各医療費の請求（負担）金額＞
保険
2,000点×9 割＝18,000 円
法
54 2,000点×1 割－公①患負
2,000円＝0 円
患者負担
2,000点×1 割＝2,000 円
保険医 療機関 の所在 地及び 名 称
※
※
高額療養費 ※ 円 一部負担
金額
円 患者負担額
（公費）
2,000
円 決定 点決定 点
摘 要
公費分 点 数
請求 点
合計
2,000
傷 病 名 部 位
点 転 帰 治 ゆ 死 亡 中 止 診 療
実日数
1
日 （ 日）診 療
開始日 年 月 日 1男 2女 1明 2大 3昭 4平 ・ ・ 生
職務上の事由 1職務上 2下船後3月以内 3通勤災害
19低所 A歯科クリニック
氏 名
特記事項 届 出
記 号 ・ 番 号
0 1 5
受給者番号公費
5 4 1 3 6
給付
割合
９
保 険 者 番 号
－
－
（歯科） １３
３ 歯科 ３ 後期 ２
診 療 報 酬 明 細 書 都道府 医療機関コード
平成 27年 1月分
県番号２併 ８ 高外一
受診者名 受給者番号
月額自己負担上限 円
日付 指定医療機関名 医療費総額（10割分） 自己負担額 自己負担の累計額（月額）
1月5日 Ａ歯科クリニック 20,000円 2,000円 2,000円
上記のとおり月額自己負担上限額に達しました。
日付 指定医療機関名 確認印
特定医療費（指定難病）
平成 27年 1月分 自己負担上限額管理票
5,000
徴収印
印
事例２９ 法別
54+法別80（住民税課税者）歯科＜70歳未満（患者負担
3割）＞
特定医療費（指定難病） （法別
54）とマル障（法別80住民税課税者）との併用＜限度額
5,000円（一般所得Ⅰ）＞
【A 歯科クリニック】
＜各医療費の請求（負担）金額＞
保険
10,200点×7 割＝71,400 円
法
54 10,200点×3 割－公①患負
5,000円＝25,600 円
法
80公①患負
5,000円－公②患負
2,800円＝2,200 円
患者負担
2,800円
保険医 療機関 の所在 地及び 名 称
※
※
高額療養費 ※ 円 一部負担
金額
円 患者負担額
（公費）
5,000
円 決定 点決定 点
摘 要
第二公費負担者番号８０１３６×××，第二受給者番号×××××××，
第二患者負担額２，８００円
公費分 点 数
請求 点
合計
10,200
傷 病 名 部 位
点 転 帰 治 ゆ 死 亡 中 止 診 療
実日数
4
日 （ 日）診 療
開始日 年 月 日 1男 2女 1明 2大 3昭 4平 ・ ・ 生
職務上の事由 1職務上 2下船後3月以内 3通勤災害
28区ウ A歯科クリニック
氏 名
特記事項 届 出
記 号 ・ 番 号
0 1 7
受給者番号公費
5 4 1 3 5
給付
割合
７
保 険 者 番 号
－
－
（歯科） １３
３ 歯科 １ 国保 ３
診 療 報 酬 明 細 書 都道府 医療機関コード
平成 27年 1月分
県番号３併 ２ 本外
受診者名 受給者番号
月額自己負担上限 円
日付 指定医療機関名 医療費総額（10割分） 自己負担額 自己負担の累計額（月額）
1月5日 Ａ歯科クリニック 22,000円 4,400円 4,400円
1月6日 Ａ歯科クリニック 10,000円 600円 5,000円
1月7日 Ａ歯科クリニック 20,000円 1月8日 Ａ歯科クリニック 50,000円
上記のとおり月額自己負担上限額に達しました。
日付
1月6日 A歯科クリニック 印
印 印 印
指定医療機関名 確認印
特定医療費（指定難病）
平成 27年 1月分 自己負担上限額管理票
5,000
徴収印
印
事例３０ 法別
54+法別80（住民税非課税者）歯科＜70歳未満（患者負担
3割）＞
特定医療費（指定難病） （法別
54）とマル障（法別80住民税非課税者）との併用＜限度額
5,000円（低所得Ⅱ）＞
【A 歯科クリニック】
＜各医療費の請求（負担）金額＞
保険
10,200点×7 割＝71,400 円
法
54 10,200点×3 割－公①患負
5,000円＝25,600 円
法
80公①患負
5,000円
患者負担
0円
保険医 療機関 の所在 地及び 名 称
※
※
高額療養費 ※ 円 一部負担
金額
円 患者負担額
（公費）
5,000
円 決定 点決定 点
点 摘
要
第二公費負担者番号８０１３７×××，第二受給者番号×××××××
公費分 点 数請求 点
合計
10,200
転 帰 治 ゆ 死 亡 中 止 診 療
実日数
4
日 （ 日）傷 病 名 部 位
診 療
開始日 年 月 日 1男 2女 1明 2大 3昭 4平 ・ ・ 生
職務上の事由 1職務上 2下船後3月以内 3通勤災害
30区オ A歯科クリニック
氏 名
特記事項 届 出
記 号 ・ 番 号
0 1 5
受給者番号公費
5 4 1 3 6
給付
割合
７
保 険 者 番 号
－
－
３併 ２ 本外
（歯科） １３
３ 歯科 １ 国保 ３
診 療 報 酬 明 細 書 都道府 医療機関コード
平成 27年 1月分
県番号受診者名 受給者番号
月額自己負担上限 円
日付 指定医療機関名 医療費総額（10割分） 自己負担額 自己負担の累計額（月額）
1月5日 Ａ歯科クリニック 22,000円 4,400円 4,400円
1月6日 Ａ歯科クリニック 10,000円 600円 5,000円
1月7日 Ａ歯科クリニック 20,000円 1月8日 Ａ歯科クリニック 50,000円
上記のとおり月額自己負担上限額に達しました。
日付
1月6日 A歯科クリニック 印
印 印 印
指定医療機関名 確認印
特定医療費（指定難病）
平成 27年 1月分 自己負担上限額管理票
5,000
徴収印
印
事例３１ 法別
54+法別80（住民税課税者）歯科＜70歳未満（患者負担
3割）＞
他病院（指定医療機関）で月額自己負担累計額
4,400円となり、月額自己負担上限まで残り
600円で
B歯科クリニ ックを受診
B
歯科クリニックの請求例
特定医療費（指定難病） （法別
54）とマル障（法別80住民税課税者）との併用＜限度額
5,000円（一般所得Ⅰ）＞
【B 歯科クリニック】
＜各医療費の請求（負担）金額＞
保険
1,000点×7 割＝7,000 円
法
54 1,000点×3 割－公①患負
600円＝2,400 円
法
80公①患負
600円－公②患負
600円＝0 円 患者負担
600円
保険医 療機関 の所在 地及び 名 称
※
※
高額療養費 ※ 円 一部負担
金額
円 患者負担額
（公費）
600
円 決定 点決定 点
摘 要
第二公費負担者番号８０１３６×××，第二受給者番号×××××××，
第二患者負担額６００円
公費分 点 数
請求 点
合計
1,000
傷 病 名 部 位
点 転 帰 治 ゆ 死 亡 中 止 診 療
実日数
1
日 （ 日）診 療
開始日 年 月 日 1男 2女 1明 2大 3昭 4平 ・ ・ 生
職務上の事由 1職務上 2下船後3月以内 3通勤災害
28区ウ B歯科クリニック
氏 名
特記事項 届 出
記 号 ・ 番 号
0 1 7
受給者番号公費
5 4 1 3 5
給付
割合
７
保 険 者 番 号
－
－
（歯科） １３
３ 歯科 １ 国保 ３
診 療 報 酬 明 細 書 都道府 医療機関コード
平成 27年 1月分
県番号３併 ２ 本外
受診者名 受給者番号
月額自己負担上限 円
日付 指定医療機関名 医療費総額（10割分） 自己負担額 自己負担の累計額（月額）
1月5日 Ａ病院 22,000円 4,400円 4,400円
1月6日 B歯科クリニック 10,000円 600円 5,000円
上記のとおり月額自己負担上限額に達しました。
日付
1月6日 B歯科クリニック 印
印
指定医療機関名 確認印
特定医療費（指定難病）
平成 27年 1月分 自己負担上限額管理票
5,000
徴収印 印 自己負担額の累計額が
4,400円のため、負担上限月額
5,000
円との差額である
600円を患者が負担する
事例３２ 法別
54 訪問看護ステーション＜70歳未満（患者負担
3割）＞
特定医療費（指定難病） （法別
54）＜限度額10,000円（一般所得Ⅰ）＞
【A 訪問看護ステーション】
＜各医療費の請求（負担）金額＞
保険
55,000円×0.7 割＝38,500 円
法
54 55,000円×0.3 割－公①患負
10,000円＝6,500 円
患者負担
10,000円
訪問看 護ステ ーショ ンの所 在地及 び名称
午前 午後 1
2 3
円 ※ 円 円 ※高額療養費
円 ※ 円 円※ 公費負担金額 備 考
円 ※ 円 円※ 公費負担金額
保 険 者 番 号 給付割合
７
記 号 ・ 番 号
６ 訪問 １ ２ ２併 ２ 本外
4 4
心 身 の 状 態
主 た る 傷 病 名
訪 問 開 始 年 月 日 訪 問 終了 年月日時刻 訪 問 終了 の 状 況
年 月 日
年 月 日 時 分
1軽快 2施設 3医療機関 4死亡 5その他（ ）
時刻 場所
年 月 日 午前・午後 時 分
公②
－
都道府
１３
国保
平成 27年 1月分
県番号1 自宅 2 施設 3 病院 4 診療所 5 その他 （ ） 死亡の状況
1 人工呼吸器使用の状態 2 気管カニューレ仕様の状態 3 真皮を越える褥瘡の状態 1 別表7 2 別表8 3 無 基準告示第2の1に規定する疾病等の有無
特 記
28 区ウ
1男 2女 1明 2大 3昭 4平 ・ ・ 生
－
円 保険
請 求 決 定 負担金額
55,000 3 6
職務上の事由 1職務上 2下船後3月以内 3通勤災害
公①
55,000 10,000
訪問看護ステーションコード
氏 名
訪問した住所
円
公費② 公受②
訪問看護療養費明細書
0
公費①
5 4 1 1 5
公受①A訪問看護ステーション
実 日 数 保
険 日
① 日
② 日
訪問看 護ステ ーショ ンの所 在地及 び名称
午前 午後 1
2 3
円 ※ 円 円 高額療養費
訪問看護療養費明細書
－ 公費①
5
氏
名 1男 2女 1明 2大 3昭 4平 ・ ・ 生 訪問した住所
職務上の事由 公費②
心 身 の 状 態
主 た る 傷 病
名基準告示第2の1に規定する疾病等の有無
1 人工呼吸器使用の状態 2 気管カニューレ仕様の状態 3 真皮を越える褥瘡の状態
保険
請 求