２．申請の概要【地域内フィーダー系統（23条関係）】
（平成 年度）
【車両購入費】
【負担者とその負担割合 】
円 ％ 円 ％ 円 ％ 円 ％
円 ％ 円 ％ 円 ％ 円 ％
合計
円 ％ 円 ％ 円 ％ 円 ％
負担割合 負担額 負担割合 負担額 負担割合
国庫補助金申請額
（千円）
ﾁ×1/2=ﾘ
２．申請の概要（23条関係）
（平成 年度）
【車両購入費】
【負担者とその負担割合 】
円 ％ 円 ％ 円 ％ 円 ％
円 ％ 円 ％ 円 ％ 円 ％
合計
円 ％ 円 ％ 円 ％ 円 ％
初年度ﾁの額=ﾙ 初年度ﾘの額=ｦ 初年度ﾄの額=ﾇ
申請番号
補助対象経費（円）
補助対象経費の１／
２の額
（千円）
国庫補助金申請額
（千円）
計
その他の者 事業者自己負担
「その他の者」の具体
負担額 負担割合 的概要
申請番号 自動車登録番号
負担割合 負担額 負担割合 負担額 負担割合
申請
番号 都道府県 市区町村
負担額
負担者とその負担割合
(1) 記載要領
(2) 添付書類（※初年度に提出済みの書類については、次年度、重複して提出する必要はない。）
6.自動車登録事項等証明書の写し 7.バス車両の主要部分の写真
8.貸与を受ける事業者の、車両購入後の乗合バス事業用車両の状況（車両数、平均車令）
5.移動円滑化のために必要な旅客施設又は車両等の構造及び設備に関する基準を定める省令第４３条に基づく適用除外車両の認定を受けた場合には、認定書の写し 4.標準仕様以外のノンステップバスを購入した場合には、その理由を記載した書類
1.「実費購入費」については、売買契約書による他、車両価格（イ）、附属品価格（ロ）、改造費（ハ）それぞれが確認できる資料を提出したうえで記載すること。
2.「補助対象経費の１／２の額」の欄は、車両ごとに百円単位（0.1～0.9千円）まで記載することとし、合計の千円未満の端数は切り捨てること。
3.標準仕様ノンステップバスを購入した場合には、認定書の写し
1.地方公共団体と事業者間で締結された車両の貸与に係る契約書若しくはそれに準じた書類
2.補助対象車両の購入に係る費用の証拠書類
様式第１－１４ 別紙
(単位：円)
計
（添付書類）
(1) 再編計画の写し及び予約型運行への転換に係る計画概要 (2) 補助対象経費に係る見積書及び補助金額の算出基礎 (3) その他申請に必要な書類
補助対象経費 補助対象事業者名
補助対象経費の区分 着手及び完了予定日 補助対象事業の 補助金額 備考
1
2
平成 年度:地域公共交通確保維持改善事業費補助金（予約型運行転換経費国庫補助金）交付申請
補助対象限度額
様式第１－１５ 別紙
(単位：円)
計
1
2
平成 年度:地域公共交通確保維持改善事業費補助金（予約型運行転換経費国庫補助金）交付決定
補助対象事業者名
補助対象経費の区分 着手及び完了予定日 補助対象事業の 補助対象経費 補助対象限度額 補助金額 備考
様式第１－１６ 別紙
(単位：円)
変更前金額 変更後金額 交付決定済額 今回申請額 増減額
計
（注）
以前に交付決定変更があった場合、変更前金額欄及び交付決定済額欄は変更後の金額を記載する。
（添付資料）
(1) 変更する補助対象経費に係る見積書及び補助金額の算出基礎 (2) その他申請に必要な書類
1
2
補助対象経費 補助金額
平成 年度:地域公共交通確保維持改善事業費補助金（予約型運行転換経費国庫補助金）交付決定変更申請
補助対象事業者名
補助対象経費の区分 備考
様式第１－１７ 別紙
(単位：円)
変更前金額 変更後金額 交付決定済額 今回申請額 増減額
計
（注）
以前に交付決定変更があった場合、変更前金額欄及び交付決定済額欄は変更後の金額を記載する。
（添付資料）
(1) 変更する補助対象経費に係る見積書及び補助金額の算出基礎 (2) その他申請に必要な書類
1
2
平成 年度:地域公共交通確保維持改善事業費補助金（予約型運行転換経費国庫補助金）交付決定変更
補助対象事業者名
補助対象経費の区分 補助対象経費 補助金額
備考
様式第１－１８ 別紙
(単位：円)
計
（注）
以前に交付決定変更があった場合、変更前金額欄及び交付決定済額欄は変更後の金額を記載する。
1
2
差額 進捗率
（％）
補助対象事業者名
補助対象経費の区分 補助対象経費 補助金額 年度内
実施見込額 備考
平成 年度:地域公共交通確保維持改善事業費補助金（予約型運行転換経費国庫補助金）事業状況
