正 ・ 副
３ 様式の記載例
道路の位置の指定事前審査願
住 所 申 請 者
氏 名
横浜市中区港町１丁目１ 横浜 位置郎
印 TEL ０４５ ( ２１０ ) ××××
住 所 代 理 人
氏 名
横浜市□○区△△町□丁目○
道野 浜男
印 TEL ０４５ (○○○) ××××
道路の位置の指定を受けよ うとする土地
横浜市 □□区 △△町 ○ 丁目 １２３ 番 １，２，３，４，５，６
区 域
市街化区域 市街化調整
区 域
下 水 道
処理区域 宅 地 造 成 工 事
規 制 区 域 急 傾 斜 地 崩 壊 危 険 区 域
内・外 内・外 内・外
地 域
地 区
用途地域
（第一種低層住居専用地 域）
容積率（ １００ ）
建蔽率（ ５０ ）
都市計画施設
（ なし ）
宅地造成等規制法許可の必要な工事の有無 有 ・ 無
建築基準法に基づく確認の必要な擁壁工事の有無 有 ・ 無
接続道路の種類 法第42条 １ 項 １ 号道路・公道・私道・幅員 ５．３ ｍ 排水流末の種類 公共下水道・一般下水道 公設・私設
申請内容
利用目的
専用住宅
宅地数４
宅地 １０１．２５㎡各宅地面積 ～ １０９．１１㎡
幅員 ４．５０ ｍ 道路（転回広場を含む）面積
延長 １５．５０ ｍ ６９．７５ ㎡
宅地にしようとする土地の面積 ４０９．３９ ㎡
幅員 １．００ ｍ 避難通路面積
延長 ８．５０ ｍ ８．５０ ㎡
その他（ ） －
合 計 ４８７．６４ ㎡
備考
※ 受 付 欄
※印欄は記入しないで下さい。
（委任状添付）
横 浜 道野
指定容積率記入
別途許可が必要
123-1
123-2 123-3 1 2
3 -5
道路（法４２条１項１号） 例
避難通路 123-6
敷地面積の 最低限度に注意！
123-4
記載例１
第７号様式
正 本（第10条第１項）
78
道路の位置の指定申請書
令和 ○ 年 ○ 月 ○ 日
（申請先）
横浜市長
申請者 住 所 横浜市中区港町１丁目１
氏 名 横浜 位置郎 ㊞
（法人の場合は、名称・代表者の氏名）
建築基準法第42条第１項第５号の規定による道路の位置の指定を受けたいので関係図書を添えて申請します。
１ 築 造 主 住 所 氏 名 横浜市中区港町１丁目１ 横浜 位置郎 電話（△××）○
△△×
２ 代 理 者 住 所 氏 名 横浜市□〇区△△町〇丁目〇 電話（〇△△）△
×△×
３計画敷地
ア 地 名 地 番 横浜市□□区△△町○丁目１２３番１，２，３，４，５，６
イ 用 途 地 域
第一種低層住専（100/50）、第二種低層住専（ ）
、第一種中高層住専、第二種中高層住専、第一種 住居、第二種住居、準住居、近隣商業、商業、
準工業、工業、工専、指定なし
その他の エ 区域、地 域、地区 ウ 防 火 地 域 防火、準防火、指定なし
４
指定を受けようとする 道路の敷地となる土地 の地名、地番及び地目
横浜市□□区△△町○丁目１２３番５ 公衆用道路
５ 指定を受けようとする 道路の幅員及び延長
幅員 ４．５０ ｍ 延長 １５．５０ ｍ
６ 指定を受けようとする 道路の境界標示方法
・ 縁 石
・ 側 溝
７
避難通路の敷地となる 土地の地名、地番及び 地目
横浜市□□区△△町○丁目１２３番６ 公衆用道路
８ 避 難 通 路 の 幅 員 及 び 延長
幅員 １．００ ｍ 延長 ８．５０ ｍ
９ 道 路 築 造 着 工 日 令和 ○ 年 ○ 月 ○ 日 10 道 路 築 造 完 了 日 令和 ○ 年 ○ 月 ○ 日
※ 備考
※受付欄 ※指定公告欄 指定 年 月 日
第 号
公告 年 月 日
第 号
（注意） １ ３欄の「計画敷地」とは、指定を受けようとする道路、その道路を利用しようとする敷地及びこ れらに接する道路をいいます。
２ ３欄の「ア」には、指定を受けようとする土地が２筆以上あるときは、代表地番を記入してく ださい。
３ ３欄の「イ」及び「ウ」は、該当するものを○で囲んでください。３欄の「イ」の（ ）内 には、容積率及び建蔽率を記入してください。（例）（80/40）
４ ７欄及び８欄は、横浜市建築基準条例第56 条の３第２項第５号に規定する通路を設ける場合に
記入してください。 （Ａ４）
５ ※印のある欄は、記入しないでください
第一種低層住専・第二種低層住専 の際、容積率及び建蔽率を記入
第１種高度地区 急傾斜地崩壊危険 区域
記載例２
123-1
123-2 123-3 1 2
3 -5
道路（法 ４ ２ 条 １ 項 １
例
避難通路 123-6 123-4
横浜
80
廃止年月日年 月 日 廃止する道路 の指定番号第号 公告年月日年月日 公告番号第号
記載例３
第8号様式（第10条第1項・第3項） （Ａ２）以上 （注意）１ 付近見取図は、地籍図と方位を一致させ、最寄り駅その他の目標物を正確に記入してください。 ２敷地計画図には、地番境及び地番を記入してください。 ３図面の縮尺は、600分の1以上（各部構造図については、50分の1以上）としてください。 ４単位は、「メートル」（小数点以下については、３以下を切り捨て、2位まで）としてください。79
青色で表示し てください。
方位 申請道路 既存道路 廃止される道路 都市計画道路 予定道路 下水 地番境 敷地境 既存建築物指定済道路 （指定年月日及び指定番 号を記入してください。） 構造図 道路横断面図
計画平面図
付近見取り図 公図写 必要に応じて記入 してください。
道路の廃止（避難通路の変更又 は廃止）の場合は、「廃止」又 は「変更」に書き換えてくださ い。（二重線で訂正していただ いても構いません。） 未記入でお願い します。
元の指定番号 を記入してく ださい。
80
関係権利者等一覧表
所在地： 横浜市○○区△△町
1 地番 2 地目 3 地籍 4 権利の種別 5 権利者の住所氏名
○○番△ 公衆用道路 ○○㎡ 所有権
横浜市○○区××町△△番□
株式会社 ○○○○
代表取締役 □□ △△
6 備考
（注意）
１ ４欄には、１欄のものについての権利の種別（所有権、抵当権、賃借権等）を記入してください。
２ ６欄には、権利者について特記事項があればそれを記入してください。
３ 道路の敷地となる土地の所有者以外にも、当該土地に関して管理者がいる場合は、４欄に「管理者」と記載し、当 該管理者についても記載してください（道路の廃止・変更の際には記載は不要です。）。
（A４）