区域内で負傷した住民
①氏名
②出生年月日
③性別
④住所
⑤国籍（日本国籍を有しない者に限る。）
⑥個人を識別するための情報（①から⑤のいずれかに 掲げる情報が不明な場合）
⑦居所
⑧負傷・疾病状況
⑨連絡先
⑩その他（安否の確認に必要と認められる情報）
様式第１号（第１条関係）
安 否 情 報 収 集 様 式（ 避 難 住 民 ・ 負 傷 住 民）
記入日時（ 年 月 日 時 分）
①氏名
②フリガナ
③出生の年月日 年 月 日
④男女の別 男 女
⑤住所（郵便番号を含む。）
⑥国籍 日本 その他（ ）
⑦その他個人を識別するための情報
⑧負傷（疾病）の該当 負傷 非該当
⑨負傷又は疾病の状況
⑩現在の居所
⑪連絡先その他必要情報
⑫親族・同居者からの照会があれば、①〜⑪を回答 する予定ですが、回答を希望しない場合は、○で囲
んで下さい。 回答を希望しない
⑬知人からの照会があれば①⑦⑧を回答する予定 ですが、回答を希望しない場合は○を囲んで下さ
い。 回答を希望しない
⑭①〜⑪を親族・同居者・知人以外の者からの照会 に対する回答又は公表することについて、同意する
かどうか○で囲んで下さい。 同意する 同意しない
※備考
(注1) 本収集は、国民保護法第94条第１項の規定に基づき実施するものであり、個人情報 の保護に十分留意しつつ、上記⑫〜⑭の意向に沿って同法第95条第１項の規定に基づ く安否情報の照会に対する回答に利用します。また、国民保護法上の救援（物資、医 療の提供等）や避難残留者の確認事務のため、行政内部で利用することがあります。
さらに、記入情報の収集、パソコンの入力、回答等の際に企業や個人に業務委託する 場合があります。
(注2) 親族・同居者・知人であるかの確認は、申請書面により形式的審査を行います。ま た、知人とは、友人、職場関係者、近所の者及びこれらに類する者を指します。
(注3) 「③出生年月日」欄は元号表記により記入すること。
(注4) 回答情報の限定を希望する場合は備考欄にご記入願います。
様式第２号（第１条関係）
安 否 情 報 収 集 様 式（ 死 亡 住 民）
記入日時（ 年 月 日 時 分）
①氏名
②フリガナ
③出生の年月日 年 月 日
④男女の別 男 女
⑤住所（郵便番号を含む。）
⑥国籍 日本 その他（ ）
⑦その他個人を識別するための情報
⑧死亡の日時、場所及び状況
⑨遺体が安置されている場所
⑩連絡先その他必要情報
⑪①〜⑩を親族・同居者・知人以外の者からの照
会に対する回答することへの同意 同意する 同意しない
※備考
(注1) 本収集は、国民保護法第94条第１項の規定に基づき実施するものであり、親族・知 人については、個人情報の保護に十分留意しつつ、原則として親族・同居者・知人か らの照会があれば回答するとともに、上記⑪の意向に沿って同法95条第１項の規定に 基づく安否情報の照会に対する回答に利用します。また、国民保護法上の救援（物資、
医療の提供等）や避難残留者の確認事務のため、行政内部で利用することがあります。
さらに、記入情報の収集、パソコンの入力、回答等の際に企業や個人に業務委託する 場合があります。
(注2) 親族・同居者・知人であるかの確認は申請書面により形式的審査を行います。また、
知人とは、友人、職場関係者、近所の者及びこれらに類する者を指します。
(注3) 「③出生の年月日」欄は元号表記により記入すること。
(注4) 回答情報の限定を希望する場合は備考欄に御記入願います。
⑪の同意回答者名 連絡先
同意回答者住所 続柄
(注5）⑪の回答者は、配偶者又は直近の直系親族を原則とします。
(4) 安否情報の整理
市は、自ら収集した安否情報について、できる限り重複を排除し、情報の正確性 の確保を図るよう努める。この場合において、重複している情報や必ずしも真偽が 定かでない情報についても、その旨がわかるように整理をしておく。
２ 知事に対する安否情報の報告 (1) 報告方法
市長は、収集、整理した安否情報を、知事に対し、報告する。報告は、安否情報 省令に規定する様式第３号の安否情報報告書に必要な事項を記載した書面（電子デ ータ）を、安否情報の整理を円滑に行う観点から、電子メールで送信することによ り行う。
ただし、武力攻撃災害等により電気通信設備の機能に支障をきたした場合等電子 メールの送信によることができない場合や、事態が急迫し職員によるデータ入力を 行う時間的余裕がない場合等には、口頭、電話、ファクシミリを用いた送信、その 他の方法により行う。
様式第３号（第２条関係）
安 否 情 報 報 告 書
報告日時： 年 月 日 時 分 市町村名： 担当者名：
①氏名 ②ﾌﾘｶﾞﾅ ③出生の 年月日
④男 女の 別
⑤住所 ⑥国籍
⑦その他個 人を識別す るための情 報
⑧負傷
（疾病）
の該当
⑨負傷又は 疾病の状況
⑩現在 の浄書
⑪連絡先そ の他必要情 報
⑫親族・同 居者への回 答の希望
⑬知人への 回答の希望
⑭親族・同居者・知 人以外の者への回答 又は好評の同意
備考
備 考 １ この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
２ 「③出生の年月日」欄は元号表記により記入すること。
３ 「⑥国籍」欄は日本国籍を有しない者に限り記入すること。
４ 武力攻撃災害により死亡した住民にあっては、「⑨負傷又は疾病の状況」欄に「死亡」と記入した上で、加えて「死亡の 日時、場所及び状況」を記入し、「⑩現在の居所」欄に「遺体の安置されている場所」を記入すること。
５ ⑫〜⑭の希望又は同意欄には、安否情報の提供に係る希望又は同意について「有」又は「無」と記入願います。この場合 において、当該希望又は同意について特段の条件がある場合は、当該条件を「備考」欄に記入すること。
(2) 安否情報の報告時期
市長は、武力攻撃事態等の推移や避難住民の誘導、避難住民等の救援その他の国 民の保護のための措置の実施状況を勘案し、知事に対し、適時に、安否情報を報告 するほか、知事から報告時期の指定があった場合は、当該時期に従って報告する。
３ 安否情報の提供
(1) 安否情報の照会の受付
ア 市は、安否情報の照会窓口を本市対策本部に設置するとともに、照会窓口の電 話及びファクシミリ番号、メールアドレスを、住民に周知する。
イ 住民からの安否情報の照会については、安否情報省令に規定する様式第４号に 必要事項を記載した書面を提出することにより受け付ける。ただし、安否情報の 照会を緊急に行う必要がある場合や照会をしようとする者が遠隔地に居住して いる場合など、書面の提出によることができない場合は、口頭や電話、メールな どでの照会も受け付ける。
様式第４号（第３条関係）
安 否 情 報 照 会 書
年 月 日 総務大臣
（都道府県知事） 殿
（市町村長）
申 請 者
住 所 氏 名
下 記 の 者 に つ い て 、 武 力 攻 撃 事 態 等 に お け る 国 民 の 保 護 の た め の 措 置 に 関 す る 法 律 第 ９ ５ 条 第 １ 項 の 規 定 に 基 づ き 、 安 否 情 報 を 照 会 し ま す 。
照会をする理由
（○をつけてください。③ の場合、理由を記入願いま す。）
① 被照会者の親族又は同居者であるため。
② 被照会者の知人（友人、職場関係者及び近隣住民）であるた め。
③ その他（ ） 備 考
氏 名
フ リ ガ ナ 出 生 の 年 月 日 男 女 の 別
住 所
国 籍
（日本国籍を有しない者に限る。）
被照会に係る者を特定するために必要な事項 その他 個人を識別 す
るための情報
※ 申 請 者 の 確 認
※ 備 考
備考 １ この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
２ 法人その他の団体にあっては、その名称、代表者の氏名及び主たる事務所の所在 地を記入すること。
３ 「出生の年月日」欄は元号表記により記入すること。
４ ※印の欄には記入しないこと。
(2) 安否情報の回答
市長は、安否情報の照会があったときは、本人の意思やプライバシーを尊重する とともに、個人情報の保護に十分留意のうえで、速やかに回答する。
(3) 照会の要件と回答の内容
安否情報の照会を行う者の本人確認等を身分証明書により行う等により、当該照 会が不当な目的によるものではなく、また照会に対する回答により知り得た事項を 不当な目的に使用されるおそれがないと認めるときは、安否情報省令第４条に規定
する様式第５号により、次のとおり回答する。
なお、安否情報の回答を行った場合には、当該回答を行った担当者、回答の相手の 氏名や連絡先等を把握する。
要 件 回 答 内 容 本人の同意がないとき
又は
公益上特に必要があると認められな いとき
避難住民に該当するか否か 及び
死亡し又は負傷しているか否か
本人の同意があるとき 又は
公益上特に必要があると認められる とき
①氏名
②出生年月日
③性別
④住所
⑤国籍（日本国籍を有しない者に限る。）
⑥個人を識別するための情報（①から⑤のいずれか に掲げる情報が不明な場合）
⑦居所（死体の所在）
⑧負傷・疾病状況（死亡日時・場所・状況）
⑨連絡先
⑩その他（安否の確認に必要と認められる情報）
①から⑩のうち必要最小限の情報を回答する。