フリガナ
2021 年度 武蔵野美術大学総合型選抜、 学科
（ 専攻）へ出願するにあたって、この志望学科・専攻を専願することを確約します。
また試験に合格し、手続を経て入学許可を得た後も専願であることを遵守いたします。
本人住所
氏名
出身校名
保護者氏名
印
印
自己推薦調書 受験番号
＊無記入のまま提出してください志望学科・専攻
No.1 横書き
No.2 横書き
200
400
200
氏名
フリガナ
2021年度 総合型選抜
自己推薦調書
No.3
No.4
志望学科・専攻
横書き
横書き 200
400
200
400
受験番号
＊無記入のまま提出してください氏名
フリガナ
自己推薦調書
No.5
No.6
志望学科・専攻
横書き
横書き 200
400
200
受験番号
＊無記入のまま提出してください氏名
フリガナ
2021年度 総合型選抜
自己推薦調書
No.7
No.8
志望学科・専攻
横書き
横書き 200
400
200
400
受験番号
＊無記入のまま提出してください氏名
フリガナ
学修計画書
志望学科 クリエイティブイノベーション学科
No.1 横書き
No.2 横書き
200
400
200
受験番号
＊無記入のまま提出してください氏名
フリガナ
2021年度 総合型選抜
学修計画書
No.3
No.4
志望学科 クリエイティブイノベーション学科
横書き
横書き 200
400
200
400
受験番号
＊無記入のまま提出してください氏名
フリガナ
造形学部 総合型選抜［前期］
英語記述による志望動機書
芸術文化学科を志望した動機と、自分の将来の目標について、英語で記述してください。（600words程度）
氏名
フリガナ
芸術文化学科（英語力重視方式）
2021年度 武蔵野美術大学・大学院入学試験 提出作品自己作成証明書
※第 2 次選考に進んだ際に提出する作品についても記入が必要です。
出願の段階で提出予定の作品は決定しておいてください。
（日本画・油絵・版画・彫刻・工芸工業デザイン・空間演出デザイン）
武蔵野美術大学
学長 長澤 忠徳 殿
2021 年度武蔵野美術大学入学試験に際し、以下に記す提出作品・ポートフォリオおよびそこ に含まれる作品は、すべて私（誓約者）が制作したものに相違ないことを誓約します。
なお、相違があった場合は合格取り消し等の処分に異議を申し立てません。
番号 作品種類 仕様・媒体・特記事項など 制作年月
※合同作品の場合は、本紙とは別に誓約者の関わり方の説明文を添付すること。
※第 1 次選考の「自己推薦調書」については記入不要です。
以上 点
年 月 日
志望学科・専攻・コース
誓約者氏名（自
フリガナ署） 印
＜作成証明＞
上記の作品等（ポートフォリオ含む）はすべて当該誓約者の作品等であることを証明します。
なお、誓約者とは親族・友人の間柄ではないことを誓約し、この書面に関して事実と相違があっ た場合には、証明者としての責を負うことに同意します。
年 月 日
所属（職位）
氏名（自署） 印 誓約者との間柄 連絡先（電話番号）
（e-mail）
※証明内容について問い合わせることがあります。
2021年度 武蔵野美術大学・大学院入学試験 提出作品自己作成証明書
※第 2 次選考に進んだ際に提出する作品についても記入が必要です。
出願の段階で提出予定の作品は決定しておいてください。
（日本画・油絵・版画・彫刻・工芸工業デザイン・空間演出デザイン）
武蔵野美術大学
学長 長澤 忠徳 殿
2021 年度武蔵野美術大学入学試験に際し、以下に記す提出作品・ポートフォリオおよびそこ に含まれる作品は、すべて私（誓約者）が制作したものに相違ないことを誓約します。
なお、相違があった場合は合格取り消し等の処分に異議を申し立てません。
番号 作品種類 仕様・媒体・特記事項など 制作年月
1 2 3 4
ポートフォリオ デッサン