年（  ）月（ ）目

【1】

各項目の内容は，あなたの社会的スキルの行動や考え方がどのくらいあてはまるでしょ うか。回答欄の当てはまる番号にOをつけて答えてください。

       ζ ξ ど た そ        つ     ち  い   ・        で て ら て 是        な い  と い        い そ  も そ       フ  い  う       で  え だ       な な       レ、

       い

1．他人と話していて、あまり会話が途切れない方です…  1  2  3  4  5

2．他人にやってもらいたいことを、うまく指示

  することができます・・・・・・・・・・・・・・…  1 2 3 4 5

3．他人を助けることを、上手にやれます・・・・・・…   1  2  3  4  5

4．相手が怒っている時に、うまくなだめることが

  できます・・・・・・・・・・・・・・・・・・・…  1 2 3 4 5

5．知らない人とでも、すぐに会話が始められます・・…  1 2 3 4  5

6．周りの人たちとの間でトラブルが起きても、それを

  上手に処理できます・・・・・・・・・・・・・・…   1  2  3  4  5

7．こわさや恐ろしさを感じた時に、それをうまく

  処理できます・・・・・・・・・・・・・・・・・…   1  2  3  4  5

8．気まずいことがあった相手と、上手に和解できます…  1  2  3  4  5

9．仕事をする時に、何をどうやったら良いか決められます・ 1  2  3  4  5

10．他人が話してるところに、気軽に参加できます・・…  1  2  3  4  5

11．相手から非難された時にも、それをうまく

  片づけることができます・・・・・・・・・・・・…   1  2  3  4  5

12．仕事の上で、どこに問題があるかすぐに

  見つけることができます・・・・・・・・・・・・・…

13I自分の感情や気持ちを、素直に表現できます…   ・・

14．あちらから矛盾した話が伝わってきても、うまく   処理できます・・・・・・・・・・・・・・・・・…

15．初対面の人に対し、自己紹介が上手にできます・・…

16．何か失敗した時に、すぐに謝ることができます・・…

17．周りの人たちが自分とは違った考えを持っていても、

  うまくやっていけます・・・・・・・・・・・・・…

18．仕事の目標を立てるのに、あまり困難を感じない方です・

そ  た う  い で  でな  い い  そ   う    で   な

   レ、

1  2

1  2

ど ち ら と も

㌧

え な

し、

3

3

た  そ い  う て  だ

レ、

そ

う

だ

4  5

4  5

4  5

4  5

4  5

1  2  3  4  5

1  2  3  4  5

【2】

 各項目の内容は，あなたの毎日の行動や気持ち、考え方や関係にどのくらいあてはまる でしょうか。回答欄の当てはまる番号にOをっけて答えてください。

      い  どい ど  どは は

      い   ち い  ち    ち

      えらえららいい

      か    で    か       と    も    と       い    な    い       フ    い    つ       と        と

1．色々なことにチャレンジするのが好きだ…  1   2   3   4   5

2．困難があっても、それは人生にとって

  価値のあるものだと思う・・・・・・・…   1   2   3   4   5

3．自分の感情をコントロールできるほうだ…  1   2   3   4   5

4．将来の見通しは明るいと思う・・・・・…   1   2   3   4   5

5．いつも冷静でいられるように

  こころがけている ・・・・・・・・・…   1   2   3   4   5

6． 自分の将来に希望をもっている・・・・・…  1   2   3   4   5

7．ものごとに対する興味や関心が強い方だ…  1   2   3   4   5

8．ねばり強い人間だと思う・・・・・・・…   1   2   3   4   5

9． 自分の将来にはきっといいことがあると思う・・1   2   3   4   5

10．新しいことや珍しいことが好きだ・・・…  1  2  3  4  5

11．気分転換がうまくできないほうだ・・・…  1   2   3   4   5

12．自分の目標のために努力している・・・…  1   2   3   4   5

13、慣れないことをするのは好きではない・…  1   2   3   4   5

い   どい  ど い   ち い  ち え   ら え  ら

   か   で    と   も    ㌧   な

   つ     し、

   と

ど は  は ち

ら い  い か

と し、

う と

14．その目の気分によって行動が左右される…  1   2   3   4   5

15．新しいことをやり始めるのはめんどうだ…  1  2  3  4  5

16．あきっぽいほうだと思う・・・・・・・…  1   2   3   4   5

17．私は色々なことを知りたいと思う・・・…  1   2   3   4   5

18．怒りを感じるとおさえられなくなる・・…  1  2  3  4  5

19．自分には将来の目標がある・・・・・・…  1   2   3   4   5

20．つらい出来事があると耐えられない・・…  1   2   3   4   5

【3】

 あなたの，最近（最近1ヶ月程度）の健康状態についてお伺いします。

以下の各内容について，あなたの状態に最もよく当てはまる番号にOをつけてください。

      ま    あ   す   よ       っ   ま   こ   く       た    り   し   あ       く    あ   あ   て       あ   て   て   は       て    は   は   ま       は   ま   ま   る       ま    ら   る

      ら    な       な    い       し、

1．いらいらする・…    1   2  3  4

2、っかれやすい・・…   ・・ ． ． 1   2   3  4 3．悲しい・・・・・・・・・・・・・・…  1   2  3  4

4．勉強が手につかない・・・・・・・・…   1   2  3  4

  いか5．怒りを感じる・・・・・・・・・・・…   1   2  3  4

6．体がだるい・・・・・・・・・・・・…   1   2  3  4 7、 さみしい気持ちだ・・・・・・・・・…   1   2  3  4 8．ひとつのことに集中することができない・・ 1   2  3  4

9．腹立たしい気分だ・・・・・・・・・…   1   2  3  4 10．よく眠れない・・・・・・・・・・・…   1   2  3  4 11．泣きたい気分になる・・・・・・・・…   1   2  3  4 12．根気がない・・・・・…  ．．．．．．． 1   2  3  4 13．誰かに怒りをぶつけたい・・・・・・…   1   2  3  4

ま つ た

く

あ て は ま ら

な い

あ ま

り

あ て は ま ら な い

す

し あ て は ま る

よ く

あ て は ま る

14．頭が痛い・・・・・・・・・・・・・…   1   2  3  4

15．心が目音し・・・・・・・・・・・・・・…     1      2    3    4

16．むずかしいことを考えることができない・・ 1   2  3  4