エム・アイ・イー土木株式会社 申請者 代表取締役 三重太郎 印
申請者、申請者の役員等及び建設業法施行令第３条に規定する使用人並びに法定代理 人及び法定代理人の役員等は、同法第８条各号（同法第17条において準用される場合を 含む。）に規定されている欠格要件に該当しないことを誓約します。
令和元年５月２０日
申請者、申請者の役員等及び令第３条に規定する使用人並びに 法定代理人及び法定代理人の役員等が建設業法第８条各号に該 当しないという誓約書であるため、Ｐ１８（５）②の欠格事由 に該当する項目がないか確認してください。
不要の文字を消します。
58
（１） 下記の者は、 建 築 工事業に関し、次のとおり経営業務の管理責任者としての経験を有することを証明します。
代 表 取 締 役
平成 ２１年 １月 から 平成 ３１年 ４月 まで 満 １０ 年 ３月
の常勤の役員
（２） 下記の者は、許可申請者 で建設業法第７条第１号 に該当する者であることに相違ありません。
殿
許可年月日
◎【新規・変更後・経営業務の管理責任者の追加・経営業務の管理責任者の更新等】
元号〔令和Ｒ、平成Ｈ、昭和Ｓ、大正Ｔ、明治Ｍ〕
◎【変 更 前】
元号〔令和Ｒ、平成Ｈ、昭和Ｓ、大正Ｔ、明治Ｍ〕
備考
経営業務の管理責任者の略歴については、別紙による。
津市広明町１３番地
日 生 年 月 日 年 月 記
16 18
13 14
住 所
3 5 10
日
氏 名 ２ １
13 14 16 18
4 月1 2 2 4 年0
生 年 月 日 S
5 10
三 重 太 郎
3
ミ エ
氏 名 ２ ０
3 氏 名 の フ リ ガ ナ １ ９
知事 （特般 第 号 令和 年 月 日
－ ） 国土交通大臣許可
許 可 番 号 １ ８
10 11 13 15
変 更 又 は 追 加 の 年 月 日
3 5
令和 年 月 日 大臣 コード
知事 三重県 知事
申 請 又 は 届
出 の 区 分 １ 項 番
７
代表取締役 三重太郎 印 届出者
三重県津市桜橋３丁目４４６番３４号
1
3
（１．新規 ２．変更 ３．経営業務の管理責任者の追加 ４．経営業務の管理責任者の更新等）
北海道開発局長 地方整備局長
令和 元年 ５月 ２０日
申請者 エム・アイ・イー土木株式会社 イ
本 人 ロ の 支 配 人
証明者
三重県津市桜橋３丁目４４６番３４号 エム・アイ・イー土木株式会社
代表取締役 三重太郎 印 ０ ０
令和 元年 ５月 ２０日 役 員
備 考
様式第七号（第三条関係） （用紙Ａ４）
証明者と被証 明者との関係
２
経 営 業 務 の 管 理 責 任 者 証 明 書
経 験 年 数 役 職 名 等
例１ 法人の役員で経験がある場合 ０ ０ 個人事業による事業主又は、建設業を
営む法人の役員等として経営業務の経 験を有する建設業の業種を書きます。
２以上の建設業について同一人の証明 者の証明が得られる場合は業種を列記 してください｡
証明者の立場から見た被証明者 との関係を書きます｡
原則として、当該経験年数における使用者（法人の場合は当該法人 の代表者、個人の場合は当該本人）の証明が必要です。
なお、使用者がいない場合には被証明者と同等以上の役職にある者 又は役職にあった者の証明が必要です。また、証明者が複数になる 場合は、証明者別に作成してください。
なお、これらの者の証明を得ることができない正当な理由（法人 の解散等）があり、やむを得ず自己証明をする者については、
「備考」欄にその理由を記載してください。
許可申請者と経営業務 管理責任者との関係
Ｐ４３の「建設業許可申請書（様式第一号）」の申請者と一致します｡
新規申請は「１」、更新申請は
「４」を記入します。
業種追加申請等で従前の経営業務 の管理責任者に変更がない場合も
「４」を記入します。
許可年月日が複数ある場合は 最も古いものを記入します。
申請の区分「１」新規
「４」更新その他 の場合は記入不要です｡
申請の区分「１」の場 合は、般特新規のみ記 入します。
カタカナで最初から ２文字だけ記入します｡
姓と名の間を１マス空けます｡
許可申請の場合は記入 の必要はありません。
現住所を書きます。
太枠内が経営業務の管理責任者として証明される者です。
該当しないものを消します｡
原則、片端落しで計算してください。
新規及び変更の場合は、P27 ロ経験の確認及び P26 イ常勤性の確認のための資料を提出してく ださい。更新の場合は、P26 イ常勤性の確認の ための資料を提出してください。
なお、許可を受けなくてもよい軽微な工事のみ を営業していた場合は様式第２号｢工事経歴書｣
及び様式第３号「直前３年の各事業年度におけ る工事施工金額」に記載が必要です。
経験時の役職名を書きます｡
59
（１） 下記の者は、 建 築 工事業に関し、次のとおり経営業務の管理責任者としての経験を有することを証明します。
事 業 主
平成 ２３年 １月 から 平成 ３１年 ４月 まで 満 ８ 年 ３ 月
個人事業による事業主のため
（２） 下記の者は、許可申請者 で建設業法第７条第１号 に該当する者であることに相違ありません。
殿
許可年月日
◎【新規・変更後・経営業務の管理責任者の追加・経営業務の管理責任者の更新等】
元号〔令和Ｒ、平成Ｈ、昭和Ｓ、大正Ｔ、明治Ｍ〕
◎【変 更 前】
元号〔令和Ｒ、平成Ｈ、昭和Ｓ、大正Ｔ、明治Ｍ〕
備考
経営業務の管理責任者の略歴については、別紙による。
様式第七号（第三条関係） （用紙Ａ４）
証明者と被証 明者との関係
２
経 営 業 務 の 管 理 責 任 者 証 明 書
経 験 年 数 役 職 名 等
０ ０ ０ ０
津市広明町１３番地
三重県津市桜橋３丁目４４６番３４号 申請者 三重土木工業
三重太郎 印 届出者
1
3
備 考
令和 元年 ５月 ２０日 本 人
証明者
三重県津市桜橋３丁目４４６番３４号 三重土木工業
三重太郎 印
地方整備局長
令和 元年 ５月 ２０日 イ
ロ の常勤の役員
本 人
の 支 配 人
（１．新規 ２．変更 ３．経営業務の管理責任者の追加 ４．経営業務の管理責任者の更新等）
北海道開発局長
知事コード 三重県 知事
申 請 又 は 届
出 の 区 分 １ 項 番
７
10 11 13 15
変 更 又 は 追 加 の 年 月 日
3 5
令和 年 月 日 大臣
国土交通大臣許可
許 可 番 号 １ ８ （般 第
－ ） 号 年 日
知事 特 令和 月
氏 名 ２ ０
氏 名 の フ リ ガ ナ １ ９
13 3
ミ エ 三 重
3
4 年 生 年 月 日 S
5 10
太 郎
14 16 18
4 月1 2
氏 名 ２ １
記
16 18
13 14
住 所
日
年
2 0
3 5
日
生 年 月 日 月
10
個人事業による事業主又は、建設業を営む法 人の役員等として経営業務の経験を有する 建設業の業種を書きます。
２以上の建設業について同一人の証明者の証 明が得られる場合は業種を列記してください｡
経験時の役職名を書きます｡
証明者の立場から見た被証明者 との関係を書きます｡
原則として、当該経験年数における使用者（法人の場合は当該法人 個人の場合は当該本人）の証明が必要です。なお、使用者がいな い場合には被証明者と同等以上の役職にある者又は役職にあった 者の証明が必要です。また、証明者が複数になる場合は、証明者 別に作成してください。
なお、これらの者の証明を得ることができない正当な理由（法人 の解散等）があり、やむを得ず自己証明をする者については、
「備考」欄にその理由を記載してください。
許可申請者と経営業務 管理責任者との関係
新規申請は「１」、更新申請は
「４」を記入します。
業種追加申請等で従前の経営業 務管理責任者に変更がない場合 も「４」を記入します。
許可年月日が複数ある場合は 最も古いものを記入します。
申請の区分「１」新規
「４」更新その他 の場合は記入不要です｡
カタカナで最初から ２文字だけ記入します｡
姓と名の間を１マス空けます｡
許可申請の場合は記入 の必要はありません。
例２ 個人事業主の場合
現住所を書きます。
太枠内が経営業務の管理責任者として証明される者です。
該当しないものを消します｡
「建設業許可申請書（様式第一号）」の申請者と一致します｡
申請の区分「１」の場 合は、般特新規のみ記 入します。
原則、片端落しで計算してください。
新規及び変更の場合は、P27 ロ経験の確認及び P26 イ常勤性の確認のための資料を提出してく ださい。更新の場合は、P26 イ常勤性の確認の ための資料を提出してください。
なお、許可を受けなくてもよい軽微な工事のみ を営業していた場合は様式第２号｢工事経歴書｣
及び様式第３号「直前３年の各事業年度におけ る工事施工金額」に記載が必要です。
60
（１） 下記の者は、 建 築 工事業に関し、次のとおり経営業務の管理責任者としての経験を有することを証明します。
取 締 役
平成 ２５年 ９月 から 平成 ２７年 １０月 まで 満 ２ 年 １ 月
の常勤の役員
（２） 下記の者は、許可申請者 で建設業法第７条第１号 に該当する者であることに相違ありません。
殿
許可年月日
◎【新規・変更後・経営業務の管理責任者の追加・経営業務の管理責任者の更新等】
元号〔令和Ｒ、平成Ｈ、昭和Ｓ、大正Ｔ、明治Ｍ〕
◎【変 更 前】
元号〔令和Ｒ、平成Ｈ、昭和Ｓ、大正Ｔ、明治Ｍ〕
備考
経営業務の管理責任者の略歴については、別紙による。
月 日
日
18
月
年
14 16
4 年
16
0
13 14
住 所
3 5 10
氏 名 ２ １ 生 年 月 日
氏 名
18
2 生 年 月 日 S 2
13 記
1 氏 名 の フ リ ガ ナ
4
5 10
三 重
２ ０ 太 郎
ミ エ
3
知事 特 第 令和 年 月 日
１ ９ 3
国土交通大臣許可
号 許 可 番 号 １ ８
10 11
（般
－ ）
13 15
変 更 又 は 追 加 の 年 月 日
3 5
令和 年 月 日 大臣 コード
知事 1
3
（１．新規 ２．変更 ３．経営業務の管理責任者の追加 ４．経営業務の管理責任者の更新等）
北海道開発局長 三重県 知事
申 請 又 は 届
出 の 区 分 １ 項 番
７
申請者 三重土木工業
三重太郎 印 届出者
代表取締役 高町一郎 印
地方整備局長
本 人
の 支 配 人
令和 元年 ５月 ２０日 イ
ロ
０ ０
津市広明町１３番地
三重県津市桜橋３丁目４４６番３４号
備 考
令和 元年 ５月 ２０日 元 役 員
証明者
三重県松阪市高町１３８番 三重松阪建設株式会社
様式第七号（第三条関係） （用紙Ａ４）
証明者と被証 明者との関係
２
経 営 業 務 の 管 理 責 任 者 証 明 書
経 験 年 数 役 職 名 等
個人事業による事業主又は、建設業を営む法 ０ ０ 人の役員等として経営業務の経験を有する 建設業の業種を書きます。
２以上の建設業について同一人の証明者の証 明が得られる場合は業種を列記してください｡
証明者の立場から見た被証明者 との関係を書きます｡
原則として、当該経験年数における使用者（法人の場合は当該法人 個人の場合は当該本人）の証明が必要です。なお、使用者がいな い場合には被証明者と同等以上の役職にある者又は役職にあった 者の証明が必要です。また、証明者が複数になる場合は、証明者 別に作成してください。
なお、これらの者の証明を得ることができない正当な理由（法人 の解散等）があり、やむを得ず自己証明をする者については、
「備考」欄にその理由を記載してください。
許可申請者と経営業務 管理責任者との関係
新規申請は「１」、更新申請は
「４」を記入します。
業種追加申請等で従前の経営業 務管理責任者に変更がない場合 も「４」を記入します。
許可年月日が複数ある場合は 最も古いものを記入します。
申請の区分「１」新規
「４」更新その他 の場合は記入不要です｡
カタカナで最初から ２文字だけ記入します｡
姓と名の間を１マス空けます｡
許可申請の場合は記入 の必要はありません。
例３-１ 法人の役員をした後、個人事業主をしている場合 (例３-２と合わせることで、要件を満たすことになります）
現住所を書きます。
太枠内が経営業務の管理責任者として証明される者です。
「建設業許可申請書（様式第一号）」の申請者と一致します｡
経験時の役職名を書きます｡ 原則、片端落しで計算してください。
新規及び変更の場合は、P27 ロ経験の確認及び P26 イ常勤性の確認のための資料を提出してく ださい。更新の場合は、P26 イ常勤性の確認の ための資料を提出してください。
なお、許可を受けなくてもよい軽微な工事のみ を営業していた場合は様式第２号｢工事経歴書｣
及び様式第３号「直前３年の各事業年度におけ る工事施工金額」に記載が必要です。
該当しないものを消します｡
申請の区分「１」の場 合は、般特新規のみ記 入します。