様式
番号 名 称 届出の対象店舗 ページ
１ 代理店店舗位置名称等変更届 歳 入 代 理 店 163 ２ 歳入復代理店店舗位置名称等変更届 歳入復代理店（ 金 融 機 関 ） 165 ３ 歳入復代理店等店舗位置名称等変更届 歳入復代理店（銀行代理業者等）
歳入復々代理店（銀行代理業者等）
167
４ 歳入代理店廃止届 歳 入 代 理 店 169
５ 歳入復代理店廃止届 歳入復代理店（ 金 融 機 関 ） 170
６ 〃 歳入復代理店（銀行代理業者等） 171
７ 歳入復々代理店廃止届 歳入復々代理店（銀行代理業者等） 172 ８ 歳入代理店店舗種別変更届 歳 入 代 理 店 173 ９ 歳入復代理店店舗種別変更届 歳入復代理店（ 金 融 機 関 ） 174
10 資金払込店変更届 歳 入 代 理 店 175
11 〃 歳入復代理店（ 金 融 機 関 ） 177
12 〃 歳入復代理店（銀行代理業者等） 179
13 〃 歳入復々代理店（銀行代理業者等） 181
14 証票提出先変更届 歳 入 代 理 店 183
15 〃 歳入復代理店（ 金 融 機 関 ） 184
16 〃 歳入復代理店（銀行代理業者等） 185
17 〃 歳入復々代理店（銀行代理業者等） 186
18 歳入金等の受入に際し使用する出納印 に関する届
歳 入 代 理 店 187
19 〃 歳入復代理店（ 金 融 機 関 ） 188
20 〃 歳入復代理店（銀行代理業者等） 189
21 〃 歳入復々代理店（銀行代理業者等） 190
22 集計表集中作成事務について 払 込 店 191
23 〃 払 込 店 194
様式目次
様式第１号
代理店店舗位置名称等変更届
（日 付）
日本銀行業務局長 殿
または日本銀行 支店長 殿
（約定先および本部部署）
（本部部署の責任者）
代 理 店 等 の 種 類
（該当事項を記入 または○で囲む）
（代理店名）
代理店 歳入代理店 日本銀行預金取扱店 払込店 資金払込店 国債代理店 国債元利金支払取扱店
現 在 の 位 置 、 店 舗 名 称 お よ び
店 番 号
（位置） （店舗名称） （店番号）
変 更 後 の 位 置 、 店 舗 名 称 ま た は
店 番 号
（位置） （店舗名称） （店番号）
変 更 年 月 日
位 置 変 更 事 由
（ ○ で 囲 む ）
店舗移転 元位置へ復帰 その他 仮営業所へ移転 地 番 変 更
（備考）
１．あらかじめ、変更が生じる店舗または本店の所在地を業務区域とする日本銀行本店 または支店に１通提出する。ただし、資金払込店の店舗位置が変更になる場合には、
本届出の提出を要しない。
２．「代理店等の種類」欄の該当事項の全部を○で囲む。
３．「（位置）」欄には、郵便番号を記載するほか、住所として都道府県から住居番号 まで記載する。
印
163
４．店番号とは、次の店舗一覧等に記載されている金融機関の店舗ごとのコード番号を いう。
・ 全国銀行店舗一覧（一般社団法人全国銀行協会編集・発行）
・ 全国信用金庫店舗一覧（信金中央金庫編集・発行）
・ 金融機関コード便覧（金融機関共同コード管理委員会（一般社団法人全国銀行協 会）編集・発行）
164
様式第２号
歳 入 復 代理 店 店舗 位 置名 称 等 変更 届
（日 付）
日本銀行業務局長 殿
（復託に関する契約締結先および本部部署）
（復託に関する契約締結先の本部部署の責任者）
歳 入 復 代 理 店 事 務 取 扱 金 融 機 関 名
現 在 の 位 置 、 店 舗 名 称 お よ び 店 番 号
（位置）
（店舗名称）
（店番号）
変 更 後 の 位 置 、 店 舗 名 称 ま た は 店 番 号
（位置）
（店舗名称）
（店番号）
変 更 対 象 店 舗 に おける払込店事務 取 扱 の 有 無 変 更 年 月 日
位 置 変 更 事 由
（ ○ で 囲 む ）
店舗移転 元位置へ復帰 その他 仮営業所へ移転 地 番 変 更
（備考）
１．あらかじめ日本銀行本店に１通提出する。
２．「（位置）」欄には、郵便番号を記載するほか、住所として都道府県から住居 番号まで記載する。
印
165
３．店番号とは、「金融機関コード便覧」（金融機関共同コード管理委員会（一般 社団法人全国銀行協会）編集・発行）等に記載されている金融機関の店舗ごとの コード番号をいう。
166
様式第３号
歳入復代理店等店舗位置名称等変更届
（日 付）
日本銀行業務局長 殿
または日本銀行 支店長 殿
（復託元金融機関および本部部署）
（復託元金融機関の本部部署の責任者）
代 理 店 の 種 類
（該当事項を○で囲 む）
歳入復代理店 国債復代理店 歳入復々代理店
銀 行 代 理 業 者 等 名
現 在 の 位 置 、 店 舗 名 称 お よ び
店 番 号
（位置） （店舗名称） （店番号）
変 更 後 の 位 置 、 店 舗 名 称 ま た は
店 番 号
（位置） （店舗名称） （店番号）
変 更 年 月 日
位 置 変 更 事 由
（ ○ で 囲 む ）
店舗移転 元の位置に復帰 その他 仮店舗に移転 地番変更
（備考）
１．あらかじめ、復託元金融機関の本店の所在地を業務区域とする日本銀行本店また は支店に１通提出する。
２．「代理店の種類」欄の該当事項の全部を○で囲む。
印
167
３．「（位置）」欄には、郵便番号を記載するほか、住所として都道府県から住居番号ま で記載する。
４．店番号とは、次の店舗一覧等に記載されている銀行代理業者等の店舗ごとのコー ド番号をいう。
・全国銀行店舗一覧（一般社団法人全国銀行協会編集・発行）
・全国信用金庫店舗一覧（信金中央金庫編集・発行）
・金融機関コード便覧（金融機関共同コード管理委員会（一般社団法人全国銀行協 会）編集・発行）
168
様式第４号
歳 入 代 理 店 廃 止 届
（日 付）
日本銀行総裁 殿
（約定先）
（代表者）
年 月 日貴行と当方との間に締結した歳入代理店契約による当方の下 記店舗は のため、 年 月 日限り貴行歳入代理店を廃止します ので、お届けします。
記
取扱店名 位 置
払 込 店 名
（歳入代理店の廃止に伴 い払込店でなくなる場 合には冒頭に△を付す。
また、集計表の集中作成 を取り止める場合には 冒 頭 に ▲ を 付 す 。 ）
資金払込店名 証票提出先名 証 票 等 承継店名
（備考）
１．あらかじめ、本店または廃止する歳入代理店の所在地を業務区域とする日本銀行本 店または支店に１通提出する。
２．廃止事由は「店舗廃止」、「一般代理店設置」、「移動店舗への変更」、「無人店 舗への変更」または「店舗内店舗への変更」と記載する（既存の店舗内店舗について 歳入代理店を廃止する場合にも、「店舗内店舗への変更」と記載する。）。これら以 外の事由による廃止の場合には本届出書は使用しない。
３．「資金払込店名」欄に記載の店舗が出先拠点にかかる日本銀行との当座預金取引店 舗である場合には、店舗名の下部にかっこ書きで資金払込店と資金決済を行う日本銀 行の本支店名を記載する。
４．届出の便宜に従って、文言等を変更して差支えない。
印
169
様式第５号
歳 入 復 代 理 店 廃 止 届 E
（日 付）
日本銀行総裁 殿
（復託に関する契約締結先）
（代表者）
年 月 日貴行と当方との間に締結した歳入代理店事務の金融機関に対する復 託に関する契約による（歳入復代理店事務取扱金融機関名）の下記店舗は のため、
年 月 日限り貴行歳入復代理店を廃止しますのでお届けします。
記
取 扱 店 名 位 置
払 込 店 名
（歳入復代理店の廃止 に伴い払込店でなく なる場合には冒頭に
△を付す。また、集計 表の集中作成を取り 止める場合には冒頭 に▲を付す。）
資金払込店名 証票提出先名 証 票 等 承継店名
（備考）
１．あらかじめ日本銀行本店に１通提出する。
２．廃止事由は「店舗廃止」、「移動店舗への変更」、「無人店舗への変更」または「店 舗内店舗への変更」と記載する（既存の店舗内店舗について歳入復代理店を廃止する 場合にも、「店舗内店舗への変更」と記載する。）。これら以外の事由による廃止の 場合には本届出書は使用しない。
３．「資金払込店名」欄に記載の店舗が出先拠点にかかる日本銀行との当座預金取引店 舗である場合には、店舗名の下部にかっこ書きで資金払込店と資金決済を行う日本銀 行の本支店名を記載する。
４．届出の便宜に従って、文言等を変更して差支えない。
印
170
様式第６号
歳入復代理店廃止届
（日 付）
日本銀行総裁 殿
（復託元金融機関）
（代表者）
△△○○年○○月○○日貴行と当方との間に締結した歳入代理店事務の銀行代理業者等
に対する復託に関する契約による下記に掲げる銀行代理業者等の店舗は のため、
△△○○年○○月○○日限り貴行歳入復代理店を廃止しますのでお届けします。
記
銀行代理
業者等名 取扱店名 位 置
払込店名
（集計表の集中 作成を取り止め る場合には冒頭 に▲を付す。）
資 金 払込店名
証 票 提出先名
証 票 等 承継店名
（備考）
１．あらかじめ、復託元金融機関の本店の所在地を業務区域とする日本銀行本店または 支店に１通提出する。
２．廃止事由は「店舗廃止」、「移動店舗への変更」、「無人店舗への変更」、「店舗内店舗 への変更」または「銀行代理業等の契約解除」と記載する（既存の店舗内店舗につい て歳入復代理店を廃止する場合にも、「店舗内店舗への変更」と記載する。）。これら以 外の事由による廃止の場合には本届書は使用しない。
３．「資金払込店名」欄に記載の店舗が出先拠点にかかる日本銀行との当座預金取引店舗 である場合には、店舗名の下部にかっこ書きで資金払込店と資金決済を行う日本銀行 の本支店名を記載する。
４．届出の便宜に従って、文言等を変更して差支えない。
印
171
様式第７号
歳入復々代理店廃止届
（日 付）
日本銀行総裁 殿
（復託および復々託に関する契約締結先）
（代表者）
△△○○年○○月○○日貴行と当方との間に締結した歳入代理店事務の復託および復々 託に関する契約による下記に掲げる銀行代理業者等の店舗は のため、△△○○年○
○月○○日限り貴行歳入復々代理店を廃止しますのでお届けします。
記
銀行代理
業者等名 取扱店名 位 置
払込店名
（集計表の集中 作成を取り止め る場合には冒頭 に▲を付す。）
資 金 払込店名
証 票 提出先名
証 票 等 承継店名
（備考）
１．あらかじめ、復託および復々託に関する契約締結先の本店の所在地を業務区域とする日本 銀行本店または支店に１通提出する。
２．廃止事由は「店舗廃止」、「移動店舗への変更」、「無人店舗への変更」、「店舗内店舗への変 更」または「銀行代理業等の契約解除」と記載する（既存の店舗内店舗について歳入復々代 理店を廃止する場合にも、「店舗内店舗への変更」と記載する。）。これら以外の事由による廃 止の場合には本届書は使用しない。
３．「資金払込店名」欄に記載の店舗が出先拠点にかかる日本銀行との当座預金取引店舗である 場合には、店舗名の下部にかっこ書きで資金払込店と資金決済を行う日本銀行の本支店名を 記載する。
４．届出の便宜に従って、文言等を変更して差支えない。
印
172