GL-ઃ：瘤の診断には病歴聴取，理学的検査を行い，必要に応じて超音波検査を行うことが推奨される
（O）．
GL-：切迫破裂，感染を伴った瘤，急速に増大する瘤は，緊急手術を行うことが推奨される（O）．
GL-અ：緊急を要さない瘤に対しては，バスキュラーアクセスの種類，瘤のサイズ，位置，石灰化，壁在血 栓の有無，シャント血流量，狭窄の有無などを勘案して手術適応や術式を決定することが望まし い（2-D）．
GL-આ：穿刺に伴う瘤形成を予防することが望ましい（2-D）．
解 説
GL-1：AVF・AVG・表在化動脈にはしばしば瘤を形 成する．瘤は血管が局部的に円筒状または紡錘状，
あるいは囊状に拡張した状態と定義できる．シャン ト関連の瘤は，壁構造，部位，成因別に表1のよう に分類できる．
詳細に病歴を聴取して，瘤の増大のスピードを確 認する．大きな瘤であっても，サイズがほとんど変 化がないものであれば，経過観察が可能である，一 方，小さい瘤でも急速に生じたり，増大している場 合は早期の手術が必要になることがある．
理学的検査で，瘤の位置，穿刺の有無，瘤のサイ ズや硬さ，皮膚の状態を観察する．急速に生じた瘤 は穿刺に伴う仮性瘤であり，感染を伴っていること もある．局所所見だけでなく，発熱の有無もチェッ クする．瘤の硬さは重要な所見である．硬い瘤の場 合は，流入する動脈を圧迫する．サイズが小さくな るものは，流出路の狭窄が原因となっていることが 多く，サイズに変化がないものは，壁在血栓を有し ている可能性がある．
超音波検査では表2に示すポイントを中心に精査 する．特に吻合部の瘤に対しては，流入動脈の位置 関係が手術を行うための重要な情報となる．超音波 検査で十分な情報が得られない場合は，血管造影や 3DCT が有効となる．静脈狭窄が原因で，静脈内圧 が上昇して瘤を形成することがあり，超音波検査で
は，瘤そのものだけでなく，その周囲の血管の精査 が重要である．過剰血流が瘤の一因となっているこ とがあり，超音波検査を行う場合は，同時に血流量 も測定することが必要である．
PTFE 人工血管症例では血清腫との鑑別が重要 である．中枢の動脈を圧迫して，小さくなるものは 瘤である．サイズの変化がないものは，血清腫もし くは，壁在血栓を伴った瘤である．この両者は超音
ઃ．壁構造による分類
① 真性瘤：血管壁の構造を保っている瘤
② 仮性瘤：血管壁の構造が消失している瘤
．アクセスの種類による分類
① AVF の瘤
② AVG の瘤
③ 表在化動脈の瘤 અ．部位による分類
① シャント吻合部瘤
② 非吻合部瘤 આ．成因による分類
① 穿刺関連の瘤
→穿刺，止血ミスによる仮性瘤
→反復穿刺による瘤
② 非穿刺瘤
→ジェット流による部分的な内圧上昇 吻合部瘤や狭窄後の瘤
→内圧上昇
狭窄により静脈の内圧が上昇して生じる瘤
→血流過剰
静脈全体が拡張している場合が多い．
表 1
波検査で鑑別が可能であり，血清腫では内部に血流 が認められないことが特徴である．
GL-2：瘤の治療でまず優先させることは，緊急手術の 適応の判断である．切迫破裂の危険がある瘤，感染 を伴っている瘤は緊急手術の適応となる．全身感染 を伴っている場合は，瘤切除とシャント閉鎖術を行 う．切迫破裂瘤に対しては，瘤の摘出術が必要にな る．切迫破裂の症状としては，① 急速に増大する 瘤，② 皮膚の発赤やびらんを有している瘤，③ 皮膚 に光沢を有する瘤，④ 感染を伴う瘤，などがある．
GL-3：切迫破裂の危険のない時は経過観察とし，時期 をみて手術が必要か否かは症例ごとに判断する．待 機手術の適応になる瘤は，① 瘤の前後に狭窄があ り，シャント閉塞の危険のあるもの，② 部分的な血 栓形成，③ 直径 3 cm 以上の大きな瘤，④ 増大傾向 にある瘤，などである．破裂や閉塞の危険がなくと も，日常生活で不自由を感じる場合にも手術を考慮 する．
瘤の治療戦略は，シャント吻合部瘤と非吻合部瘤 で異なり，また，血流過剰を伴っている否かでも異 なる．吻合部瘤で過剰血流のあるものに対しては，
流入動脈である橈骨動脈のバンディングを行い，血 流低下と瘤の内圧低下を図ることが有効である．瘤 を切除して中枢で再建することも可能であるが，そ の場合は，過剰血流にならないよう留意する．過剰 血流のない症例で静脈狭窄が原因となって生じた瘤 に対しては，狭窄部の PTA が有効であり，必ずし も瘤を切除する必要はない．また，瘤を切除して狭 窄部静脈の中枢で再建することも可能である1)．
前腕シャントの吻合部瘤を切除する場合は，可能 な限り動脈形成術を行い，末梢循環を保つようにす るが，他の動脈から十分な末梢循環がある場合は，
動脈を結紮してもかまわない．上腕動脈に吻合部が ある場合は，動脈結紮は避けるのが望ましい．
吻合部以外の瘤で血流過剰を伴っている場合は，
細い人工血管で瘤部を置換するのがよい方法であ る．血流過剰がない場合でも可能な限り吻合部は残 し，瘤のみを治療する．囊状の瘤の場合は，瘤を切
除した後に人工血管を使用せずに形成が可能である が，紡錘状の瘤では人工血管バイパス術が必要にな ることが多い．瘤の形態にあわせて治療方法を変え る．巨大な瘤では上腕にターニケットをかけて，一 時的に血流を遮断することも考慮する2)．
人工血管の穿刺による仮性瘤（人工血管の場合は すべてが仮性瘤になる）は，血管壁がないため，破 裂する危険が高い3,4)．増大する場合は時期を逸せ ず手術を行う．手術は健常な人工血管ともに瘤部を 切除して，新たな人工血管で置換するのが一般的で ある．
動脈表在化に生じた瘤に対しては，AVF の瘤と 同様，急速に増大したり，感染を伴ったもの，皮膚 に光沢を生じるものでは，手術が必要になる．
AVF・AVG と異なり，必ず末梢循環血流を確保す る必要があり，瘤を切除した後の血行再建術が必要 となる．ただし，感染を伴った瘤では，グラフトを 用いた再建術は行わないほうがよい．
GL-4：穿刺に伴う瘤は，同一部位の反復穿刺により，
壁が薄くなって生じるものと，透析時の抜針後の止 血不良で生じる仮性瘤がある．いずれも，防止する ことが可能である5,6)．瘤を形成した部位に穿刺を 続けると，さらに瘤が大きくなるため，やむを得な い場合を除き，他の部位に穿刺するのがよい．
文献
1) 浅野 学，中原徳弥，岡本真智子，岩渕 仁，小口健 一：動静脈吻合部瘤に対する手術療法．腎と透析 66
（別冊 腎不全外科 2009）：98-100，2009
2) 久木田和丘，山田理大，安部美寛，江川宏寿，津田一 郎，飯田潤一，堀江 卓，坂田博美，小野寺一彦，玉 置 透，目黒順一，米川元樹，川村明夫：タニケット を応用したバスキュラーアクセス瘤の手術．腎と透析 60(別冊 腎不全外科 2006）：34-36，2006
3) 古川博史，谷合一陽，森岡 茂，前原信直，岩崎孝一 朗，寒川昌信，青野 準：ポリウレタン製人工血管多 房性仮性瘤に対する一手術例．腎と透析 64：285-287，
2008
4) 杉浦清史，山崎健史，杉田省三，吉本 充，和田誠次，
稲荷場ひろみ：切迫破裂となった人工血管内シャント のグラフト動脈瘤の経験．透析会誌 42：148-150，
2009
5) 塩田 潤，室谷典義，佐藤純彦，堀 誠司，松田博幸，
嶋田俊恒：シャント瘤手術適応の現況．腎と透析 61
（別冊アクセス 2006）：109-112，2006
6) 村上康一，坂井健彦，正井基之，吉田豊彦：シャント 瘤 破 裂 症 例 の 検 討．腎 と 透 析 66 (別 冊 ア ク セ ス 2009）：211-213，2009
ઃ．瘤のサイズ
．壁在血栓の有無 અ．壁石灰化
આ．流入動脈（吻合部瘤) ઇ．瘤前後の狭窄病変
ઈ．皮膚から瘤血管前壁までの距離 表 2 超音波検査での瘤の観察ポイント
（3) 静脈高血圧症
GL-ઃ：静脈高血圧症は，AVF や AVG 造設肢の局所的または肢全体に生じるシャント血流の静脈還流不 全症状のことであり，症状が，連行性である場合は，速やかに原因精査と治療を行うことが望ま しい（O）．
GL-：静脈高血圧症の診断・評価には，血管造影が望ましい．また，周囲組織の圧迫の診断には CT が 有効である（2-C）．
GL-અ：静脈高血圧症の治療法は，外科的な再建術も可能だが，低侵襲なバルーン PTA やステント留置 などのインターベンション治療が可能である（2-C）．
GL-આ：中心静脈狭窄に対する治療は，著明にシャント肢の腫脹があるとか疼痛を訴える場合にのみ行う．
浮腫が軽度な場合や透析に支障がない場合は治療の必要はない（O）．
GL-ઇ：インターベンション治療や外科治療の適応とならないような高度の静脈高血圧症に対しては，そ の肢の VA を閉鎖して対側に新たな VA を作製するのがよい（O）．
解 説
GL-1：シャント肢の腫脹が最大の特徴であり，肩部ま でシャント肢全体の腫脹を呈するものから，肘関節 より末梢の前腕部腫脹や手掌部のみの腫脹まで，そ の形態はさまざまである．症状は狭窄（閉塞）部位 の末梢に現れるため，症状で病変部位をある程度予 測することができる．
GL-2：静脈高血圧症の程度は，シャント血流量とその 中枢の静脈狭窄の程度，分岐静脈，血管透過性など の関係で決まる．基本的には，静脈狭窄がある部位 の末梢側に症状が出現する．すなわち，中心静脈の 狭窄であれば上肢全体の腫脹が生じ，肘上部の狭窄 であれば，前腕のみの腫脹が生じる．また，前腕の 側側吻合の AVF で中枢静脈に狭窄もしくは閉塞を 生じると，第 1，2 指の腫脹がみられ，いわゆるソア サム症候群を呈することがある．中枢静脈の狭窄の 原因としては，鎖骨下静脈に透析用カテーテルの留 置1〜3)血管合流部における内膜肥厚（乱流がその原 因と考えられている），などの血管内狭窄のほかに，
血管外からの圧迫による狭窄も報告されている．こ
のような狭窄に対しては CT が有用である．また，
乳がん手術後やペースメーカーを留置している患者 も静脈高血圧症を呈しやすい．静脈高血圧症の原因 となる可能性が高いため，鎖骨下静脈からのカテー テル留置は避けるべきである4)．
GL-3・4・5：中心静脈の狭窄による静脈高血圧症では インターベンション治療が第一選択となる5〜10)．た だし，インターベンション治療による血管破裂の危 険が高いと考えられる症例ではインターベンション 治療を避けなければならない．中心静脈が完全に閉 塞していて静脈高血圧症が高度な場合は，その A-V アクセスを閉鎖して対側に新たなアクセスを作 製する．完全閉塞例に対しては，同側，対側の内頸 静脈，外頸静脈，対側の鎖骨下静脈へバイパスする 外科治療もある．前腕のみの静脈高血圧症や，ソア サム症候群に対しては，前腕部の狭窄しているシャ ント流出静脈のバルーン PTA が最も有効である が，手背静脈に流出する末梢静脈を結紮する方法も とられている．一般的に側側吻合例に発生しやすい ことから側側吻合の末梢側静脈を結紮したり，前腕 や上腕の静脈へのバイパスグラフトが有効な場合が