１．指令員に必要な医学的知識
（１）疫学
我が国の死亡原因は、第１位が悪性新生物、第２位が心疾患、第３位が肺炎、
第４位が脳血管疾患となっている。（図表 2-1）これには、病院や自宅等での療養 治療中に死亡したものが含まれているが、心疾患や脳血管疾患、不慮の事故等で、
予期せぬ発症や事故により、119番通報されている場合が多い。（図表 2-1）
図表 2-1 我が国の死亡原因
【出典：平成 27年人口動態統計月報年計（概数）の概況：厚生労働省HPより】
心肺停止はさまざまな原因によって生じるが、不整脈によるもの、低心拍出量 状態によるもの、および呼吸不全によるものに大別される。心肺停止は死に至る 過程ではあるが、回復する可能性が残されている点で生物学的な死とは異なる。
生物学的な死とは、すべての臓器が不可逆的な機能停止に至ることをいう。心肺 停止で臓器への血流が途絶してから生物学的な死に至るまでの時間は、心肺停止 の原因によりさまざまである。突然の心停止に対し、直後から適切な CPR を続け ていれば 60分以上経っても生物学的な死とならない場合もある。
心臓が急に止まると十数秒で意識が消失し、３～４分以上そのままの状態が続 くと脳の回復は困難といわれている。脳の虚血許容時間は他の臓器、組織よりは るかに短いので、他の臓器の機能が回復しても意識が戻らないことも多い。
心肺蘇生の最終目標は脳の機能回復にある。心臓が止まっている間、心肺蘇生 によって心臓や脳に血液を送りつづけることは、AEDによる電気ショックの効果を 高めるためにも、心拍再開後に脳に後遺症を残さないためにも重要である。（図表 2-2）
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図表2-2 救命の可能性と時間経過
【出典：救急蘇生法の指針 2015（市民用）】
一般の医療は傷病者が医療機関を訪れたときからはじまるが、救急医療は発症
（受傷）直前の病院前（プレホスピタル）からはじまる。緊急度が高ければ高い ほど、医療機関に到着するまでの対応が傷病者の予後を決定づける大きな因子と なる。心肺機能停止状態はその最たる例である。
病院前救護から医療機関での治療に至るまでの過程では、一人の人や一つの職 種だけが傷病者に関わるわけではない。傷病者が一般市民から消防を経て医師の 手に委ねられるまでに、必要な処置や医療を有機的に連鎖させて提供できなけれ ば救命につなげることはできない。
指令員は通報があった段階で電話により、市民に対して応急手当等について指 示を行うことで、救急隊の到着より早い段階から電話を通じた関与が可能となり、
救命率の向上に寄与することが期待できる。
救急指令管制を適切に行うには、正しい医学的な知識と根拠が必要となる。救 急医療や医療機器の進歩が急速であり、指令員もその進歩に十分対応する必要が ある。消防機関の指令員は専門性をもった職種であり、専門職として自律的に進 歩していくことが必要である。
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（２）生命の維持
人間は大気中の酸素を体内に取り込み、全身に酸素を供給する一連の仕組みに よって生命を維持している。（図表 2-3）
図表2-3 生命維持の仕組み
【出典：外傷初期診療ガイドライン（へるす出版）より一部改編 】
生命の維持には、酸素が血中に取り込まれ、血液が適切に循環し、中枢神経（脳）
を含む臓器・組織が適切に灌流されている必要がある。
生命の維持のための司令は脳から出され、まず呼吸のための胸郭運動が起こる。
気道（A：Airway）が開通していれば肺胞に新鮮な空気が達し、酸素と二酸化炭素
のガス交換がなされる（B：Breathing）。血中に取り込まれた酸素は循環血液に乗 って全身の組織や臓器に運ばれて消費される。（C：Circulation）。脳も１つの臓 器であり、適切に酸素化された血液が適切に灌流することにより正常な活動が維 持される。
生命維持のサイクルはつながって１つの輪になっており、どこかで障害を受け ると、次第に全体に影響が出て不安定になる。そのため、生命兆候が安定してい るかどうかを判断するために、脳の活動＋ABCの状態を評価し、異常があればその 異常を正常化すべく早期に介入すべきである。
指令員は 119 番通報を受信した際、緊急度・重症度を判断し、適切な部隊運用 及び口頭指導につなげる必要がある。
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（３）緊急度の高い病態 ア 緊急度とは
緊急度とは、時間経過が生命の危険性を左右する程度のことである。一方、
重症度とは、病態そのものが生命の危険性に及ぼす程度のことである。（図表 2-4、
図表 2-5）
すべての傷病者の状態は、この２つの尺度で評価することができるが、得ら れる結果は必ずしも同等ではない。緊急度は高いが重症度は低い場合や、その 逆も存在する。例えば大腿骨骨折は、一定期間の入院による治療が必要なため 重症度は高いが、わずかな対応の遅れが傷病者の生命を左右するほど緊急度は 高くない。逆に異物による上気道閉塞は、対応の遅れが致命的になり得る緊急 度の高い病態であるが、異物が除去されて気道が再度開通してしまえば、重症 度はそれほど高くない。
このようなことから、指令員は、傷病者が心停止の状態ではないか、心停止 に至るような緊急性の高い状態ではないか、ということを常に念頭に置きなが ら通報者に質問しなければならない。そのために指令員は、まず、通報者に対 して、「呼吸」、「循環」、「意識」の異常について確認し、大まかな緊急度につい て見当をつけながら対応することが必要となる。
図表2-4 緊急度と重症度
緊急度 時間経過により、生命の危険性または臓器や四肢などの機能障害に影響を与える程度
重症度 各病態が生命の危険性または臓器や四肢などの機能障害に影響を与える程度
図表 2-5 緊急度とその定義
緊急度 定 義
緊 急 生命の危機的状態にあり、直ちに受診する必要がある
準緊急 ２時間以内をめやすに受診の必要がある
低緊急 緊急ではないが、受診の必要がある
非緊急 経過観察でよいが、症状が増悪したり、長引く場合は受診を考慮する
34 イ 心停止
突然、心臓の動きが停止すると、十数秒で意識を失い、そのまま３～４分以 上経過すると、救命の可能性は低くなるといわれている。特に、脳は、常に多 くの酸素を必要とし、虚血状態（酸素欠乏の状態）に弱い臓器であり、突然の 心停止は緊急性が高い状態である。
（ア）死戦期呼吸
呼吸運動は意識下でも無意識にも行われているが、無意識的な呼吸は一定 のリズムで行われ、この調節は脳の「橋（きょう）」から「延髄（えんずい）」
に存在する呼吸中枢の活動によって営まれている。
急性心筋梗塞など心原性心停止直後には、血液中に残存する酸素による作 用等によって呼吸中枢の機能が停止する間際の「死戦期呼吸」が高頻度にみ られる。死戦期呼吸は吸気時に下顎を動かして空気を飲み込むような呼吸で、
顎の動きのみであり胸郭はほとんど動かない状態を「下顎（かがく）呼吸」、
深い吸息と速い吸息が数回続いた後に無呼吸となる「あえぎ呼吸」も生命に 危険が差し迫っている状態であり「死戦期呼吸」の一種に含まれる。死戦期 呼吸は生命維持に必要な有効な呼吸ではないため、心停止とみなして直ちに 心肺蘇生を開始する必要がある。死戦期呼吸はある程度の呼吸運動を行って いるように見えるため、傷病者が倒れるところを目撃した市民によって、「呼 吸がある」と誤って判断されることがある。呼吸状態の聴取が困難な場合に おいては、傷病者の全身状態を質問する（立っている、座っている、動いて いる、話している）ことや通報者に呼吸数を数えさせること等によって、死 戦期呼吸を見定める補助になる可能性がある。
指令員が心停止状態をすばやく判断することは、迅速な心肺蘇生を開始す るための重要な鍵である。心停止状態を識別するには、傷病者の意識がない ことと呼吸の質（正常か異常か）について、きめ細やかに質問するべきであ る。
（イ）心停止直後にみられるけいれん
心停止直後には、けいれん様の動きが起こることがある。このけいれんは すぐに治まるといわれている。（治まった後は、正常な呼吸がなく虚脱してい る状態となる。）
熱性けいれんやてんかんなどによるけいれんとの区別が難しいこともある が、けいれんが治まった後に、反応（意識）がなく正常な呼吸がなければ、
心停止と判断し心肺蘇生を開始しなければならない。
通報者の口語表現で「ひきつけ」「てんかん」「ガタガタ震えている」「白眼 をむいている」などを聴取した際には、注意深く内容を吟味する。傷病者の 症状がけいれんであり、そのけいれんが継続していると判断されたら、すぐ に救急車を出動させ、けいれんが止まっていると判断されたら、呼吸の有無 を確認しなければならない。