【記載例】
様式第３号（第６条、第21条及び第26条関係）
役員の変更等届出書
平成○○年○○月○○日
宮崎県知事 ○ ○ ○ ○ 殿
主たる事務所の所在地 宮崎県○○市○○町○丁目○番地○号 名称 特定非営利活動法人○○○○
代表者の氏名 ○ ○ ○ ○ ○
印当法人の役員の変更等があったので、特定非営利活動促進法第23条第１項（第52条第 １項（第62条において準用する第52条第１項）の規定により読み替えて適用する第23条 第１項）の規定により、下記のとおり届け出ます。
記
（備考）
１ 「変更事項」の欄には、新任、再任、任期満了、死亡、辞任、解任、住所若しく は居所の異動又は改姓若しくは改名の別を記載し、補欠又は増員によって就任した 場合は、その旨を付記すること。なお、任期満了と同時に再任された場合は、再任 とだけ記載すること。
２ 「役名」の欄には、理事又は監事の別を記載すること。
３ 改姓又は改名の場合は、「氏名」の欄に、旧姓又は旧名を括弧を付して併記する
【様式例】（法第23条第１項関係）
役 員 名 簿
特定非営利活動法人○○○○
役職名 氏 名 住所又は居所 報酬の有無
理事長 ○ ○ ○ ○ 宮崎県○○市○○町○丁目○番○号 有 副理事長 ○ ○ ○ ○ 宮崎県○○市○○町○○番地 無 理事 ○ ○ ○ ○ 鹿児島県○○市○○町○○番地 無
理事 ○ ○ ○ ○ ・・・・・・・・・・ 無
理事 ○ ○ ○ ○ ・・・・・・・・・・ 無
監事 ○ ○ ○ ○ ・・・・・・・・・・ 無
※変更後のすべての役員について、記載する
理事、監事の区分や理事長、副理事長の区分が分かるように記載
氏名及び住所又は居所は、住民票の表記どおり正確に記載する
役員が事務局職員を兼務して給与を受ける場合や実費弁償程度の 旅費等を受ける場合は役員報酬には該当しない。
【様式例】（法第23条第２項関係）
平成○○年○○月○○日
特定非営利活動法人○○○○ 殿
就任承諾書及び誓約書
住所又は居所 宮崎県○○市○○町○○番地○
氏 名 ○ ○ ○ ○ ㊞
私は、特定非営利活動法人○○○○の理事に就任することを承諾するとともに、特定非 営利活動促進法第２０条各号に該当しないこと及び同法第２１条の規定に違反しないこと を誓約します。
この就任承諾書及び誓約書は謄本であることを証する。
平成○○年○○月○○日
特定非営利活動法人○○○○
代表者 ○ ○ ○ ○ ㊞
就任の決議を行った日以前の日付
監事の場合は「監事」と記載
原本は申請者が保管するので、原本をコピーして、コピーの余白に 設立代表者が謄本証明をしたものを提出する
【法第20条の規定】
次の各号にいずれかに該当する者は、特定非営利活動法人の役員になることができない。
(１) 成年被後見人又は被保佐人 (２) 破産者で復権を得ないもの
(３) 禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わった日又はその執行を受けることがなくなっ た日から２年を経過しない者
(４) 以下の理由で罰金の刑に処せられ、その執行を終わった日又はその執行を受けることが なくなった日から２年を経過しない者
・特定非営利活動促進法の規定に違反した場合
・ 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律の規定に違反した場合
・ 刑法第204条［傷害］、第206条［現場助勢］、第208条［暴行］、第208条の３［凶器準 備集合及び結集］、第222条［脅迫］、第247条［背任］の罪を犯した場合
・ 暴力行為等処罰に関する法律の罪を犯した場合 (５) 暴力団の構成員等
(６) 設立の認証を取り消された特定非営利活動法人の解散当時の役員で、設立の認証を取り 消された日から２年を経過しない者
【法第21条の規定】
役員のうちには、それぞれの役員について、その配偶者若しくは三親等以内の親族が１人を 超えて含まれ、又は当該役員並びにその配偶者及び三親等以内の親族が役員の総数の３分の１ 住民票の表記どおりに記載
法人代表者印