7 届出書の作成要領
7.5 届出書の記載方法
7.5.5 揚水施設変更（事後）届出書
様式第１４号（第１４条関係） （表面）
年 月 日
（宛先）
枚 方 市 長
住 所 枚方市○○町○丁目○番○号
氏 名 ○○株式会社 代表取締役 枚方太郎
○
印(
法人にあっては、その名称及び代表者の氏名)
電話番号 072-000-0000
揚 水 施 設 変 更 ( 事 後 ) 届 出 書
枚方市公害防止条例第２３条の規定により、揚水施設の変更について届け出ます。
事 業 所 等 の 名 称 ○○株式会社
（電話番号072-000-0000）
揚水施設の設置場所 枚方市○○町○丁目○番○号 井戸の名称又は番号
（揚水施設の配置図に付した番号） 1 号井戸
変 更 年 月 日 ○○年 ○○月 ○○日
変 更 事 項
□ 揚 水 施 設 の 構 造
裏面のとおり
□ 揚水施設の使用の方法
■ 水量測定器の種類
□ 地下水の採取の目的 変 更 前
□ 生産・製造用
□ その他
（ ）
※収受印
変 更 後
□ 農業用
□ 修景用
□ 非常用
□ 地下水の水質の保全
□ その他
（ ）
連 絡 先
(郵便番号573-0000)
住所 枚方市○○町○丁目○番○号
製造部 管理課 担当者 枚方次郎
（電話番号072-000-0000）
備考 １ ※印の欄には、記載しないこと。
２ 氏名（法人にあっては、その代表者の氏名）の記載を自署で行う場合は、押印を省略するこ とができる。
正・副２部作成してください
提出日を記入してください
該当する変更事項 にチェックしてく ださい
代表者印を押印してください
（自署の場合は捺印の省略可）
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揚水施設変更（事後）届出書 記載上の注意事項
１ 変更年月日 揚水施設を変更した年月日を記載すること。工
事が伴う変更の場合は、工事の完了の日が該当す る。
その他の「記載上の注意事項」及び「添付資料の注意事項」については「7.5.1 揚水施設設置届出書」
を参照のこと。
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（裏面）
揚 水 施 設 の 概 要
変更前 変更後
揚 水 施 設 の 構 造
深 度(m) 標 高(m) 揚水機の種類・名称・型式 揚 水 機 の 出 力 ( k W ) 揚 水 能 力 (m3/h)
使 用 の 方 法
一 日 の 平 均 使 用 時 間 (h) 一 日 の 平 均 揚 水 量 (m3) 一 日 の 最 大 揚 水 量 (m3) 季 節 等 に よ る 変 動 の 状 況 年 間 稼 働 日 数
水
量
測
定
器
種 類
□ 実測型水道メーター
□ 接線流羽根車式水道メーター
□ 副管付水道メーター
■ 軸流羽根車式水道メーター
□ ベンチュリー管分流式水道メーター
□ ローター型水道メーター
□ 複合型水道メーター
□ その他（ ）
□ 実測型水道メーター
□ 接線流羽根車式水道メーター
■ 副管付水道メーター
□ 軸流羽根車式水道メーター
□ ベンチュリー管分流式水道メーター
□ ローター型水道メーター
□ 複合型水道メーター
□ その他（ ）
型 式 XYZ-12 AAA-12
口 径 寸 法(mm) 50 55
検 定 合 格 日 ○○年○○月○○日 △△年△△月△△日
水 位 計 の 種 類 ・ 名 称 ・ 型 式
備 考
添付書類
■ 付近見取図
□ 揚水施設の構造図（変更前後）
■ 水量測定器・水位計の仕様書（変更前後）
□ その他（ ） 変更前・変更後について、
変更する項目のみ記入してく ださい。
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揚水施設変更（事後）届出書（裏面） 記載上の注意事項
１ 変更前・変更後 変更前は設置の届出又は前回の変更の届出の
届出値を記載すること。
変更後に係る添付資料は変更する項目に係る 資料を添付すること。
その他の「記載上の注意事項」及び「添付資料の注意事項」については「7.5.1 揚水施設設置届出書」
を参照のこと。
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