1 志 望 の 動 機 と 目 的 意 識
2
志 望 学 科 に 対 す る 本 人 の適性・関心及び特技・
能 力（ 特 に 学 科 が 求 め る 学 生 像 と 対 応 す る 具 体 的 な 事 例 が あ れ ば ）
3 特 別 活 動・ 部 活 動・
ボ ラ ン テ ィ ア 活 動 等
4 人 物 所 見
（注）２及び３の欄については，実績又は具体例で記入してください。
※印欄は記入しないでください。
受検番号 ※
推 薦 書
男・女 ２年
平成 年 月 卒業（修了）見込み ・ 卒業（修了）
☆
本書の記載事項に誤りのないことを証明する。
平成 年 月 日 学校所在地 学 校 名 校 長 氏 名
㊞ 記載者氏名
（注）記入に際しては，裏面の「記入上の注意」を参照してください。
１ 年 ３ 年
（12月末現在）
評価
評価
創 意 工 夫 観 点 問題解決の能力
責 任 感 健康・体力の向上 情報活用の能力
自 主 ・ 自 律 項 目 基本的な生活習慣
評価
（10日以上について記入）
学 年
推 薦 に よ る 選 抜 志 望 学 科
帰 国 子 女 特 別 選 抜 志 望 学 科 学力検査による選抜志望学科
平成 年 月 日 評 定
（5 段階）（5 段階）３年
思 い や り・協 力 ２ 年
生命尊重・自然愛護 勤 労 ・ 奉 仕
学 習 活 動 等
公 共 心・公 徳 心
生 年 月 日 性 別
学科
学科
第１志望 受検番号
第２志望
ふ り が な
所 見 評価
項 目
公 正 ・ 公 平 氏 名
現 住 所 卒業（修了）
※ 番
学習の記録
学科 学科
日 数 主 な 理 由
平成31年度 富山高等専門学校 調 査 書
教科国語社会数学 ※※※ ※※※
理科音楽美術保健体育技術・家庭英語合計特記事項 選択教科
（複数科目記入可）
学 籍欠 席
活 動 内 容 学 級 活 動 生徒会活動 学 校 行 事
特 記 事 項
特別活動部活動等行動の記録総合的な学習の時間趣味・特技 備
考
印
※ ※
※
※
記 入 上 の 注 意
１ ※欄は記入しないでください。
２ 志望学科欄は，入学願書と同様に記入してください。
学力検査で第２志望が無い場合は必ず斜線を引いてください。
３ 欠席について
現在在学中の３年の欠席日数は，平成 30 年 12 月 31 日現在で記入してください。
４ 「特別活動」，「行動の記録」及び「総合的な学習の時間」については，第３学年の評価を中心に総合的に記載するも のとし，下記のとおりとします。
①「特別活動」の評価
３つの活動内容ごとにその趣旨を十分満足できる状況にあると判断されるものについて○印を記載してください。
②「行動の記録」の評価
評価は項目ごとにその趣旨を十分満足できる状況にあると判断されるものについて○印を記載してください。
③「総合的な学習の時間」の評価
「問題解決の能力」「情報活用の能力」及び「各学校で記載する観点」で評価し，学習状況における顕著な事柄を 記述してください。
ア． ☆欄は，各学校において，指導の目標や内容に基づいて定められた観点から一つ選んで記入してください。
イ． 評価は，各観点について各学校で定めた目標を十分満足できると判断されるものについて○印を記載して ください。
ウ． 「学習活動等」の欄には，学習状況における顕著な事柄について，その特徴など，生徒にどのような力が 身に付いたかを文章で記述し，各末尾に該当学年を（３），（２，３）のように書き添えてください。
④その他，詳細については生徒の所属する県教育委員会による記載方法に準じて記入してください。
５ 学習の記録の各学年評定は，下記により記入してください。
２年生，３年生とも，５段階評価で記載願います。
（10 段階評定の場合は，（１・２）→１，（３・４）→２，（５・６）→３，（７・８）→４，（９・10）→５として記載願います。）
平成 31 年度