職・氏名 総務部長 ○○ ○○
連 絡 先 電話番号 03-0000-0000 FAX 番号 03-0000-0000 ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ ○○○○＠○○○.○○.○○
同意の確認
☑
東京都ホームページにおける宣言書の公表に同意する☑
郵便やメールによる東京都事業についての情報提供を受けることに同意する☑
公益財団法人東京しごと財団が実施する働き方改革支援事業の実施について、同意書を提 出する働き方改革宣言奨励金に関する確認
☑
働き方改革宣言奨励金の交付決定を受けている□
働き方改革宣言奨励金の申請は行っていない書類提出日を記入してください。
日本標準産業分類（大分類）に基づき、アルファ ベットと業種名を記載してください。
所在地及び名称は登記簿どおりに 記載し、会社の実印を押印してく ださい。
取組期間は２年以上３年以内としてください。
印
＜個人事業主の場合＞
・「企業等の所在地」の上に「個人の住所地」と記入 し、住民票どおりに個人住所を記載
・「企業等の所在地」：個人事務所の住所を記載
・「企業等の名称」：個人事務所名を記載
・「代表者職・氏名」：個人事務所の代表者の個人名 のみを記載
・「印」：印鑑登録された印を押印
必ず内容を確認し、左の□に✔を 記入してください。
必ず内容を確認し、左の□のいず れかに✔を記入してください。
提出書類記入例
従 業 員 の ラ イ フ ・ ワ ー ク ・ バ ラ ン ス の 推 進 を 目 指 し て 、 働 き 方 改 革 に 全 社 的 に 取 り 組 み ま す 。
様式第２号（第４条関係）
働 き 方 改 革 宣 言 書
（企業等の名称）株式会社○○○○
取 組 期 間 ： ２ ０ １ ８年 ９月 ～２ ０ ２ １ 年３月 １ 宣言
（１００文字以内）
【２５文字×４行】
２ 目標
（１）働き方の改善
（１００文字以内）
【２５文字×４行】
時 間 外 労 働 一 人 あ た り 月 平 均 ２ ０ 時 間 以 下 を 目 指 し ま す 。
（２）休み方の改善
（１００文字以内）
【２５文字×４行】
全 社 員 が 積 極 的 に 休 暇 を 取 得 で き る よ う な 職 場 の 風 土 を 作 り 、 年 次 有 給 休 暇 取 得 率 ５ ０ ％ 以 上 を 目 指 し ま す 。
３ 取組内容
（１）働き方の改善
（１５０文字以内）
【２５文字×６行】
・ 残 業 の 事 前 申 告 制 度 を 導 入 し ま す 。
・ 定 期 的 な 管 理 職 に よ る 面 談 を 実 施 し 、必 要 に 応 じ て 業 務 分 担 の 見 直 し を 検 討 し ま す 。
・ 多 様 な 働 き 方 を 推 進 す る た め 、テ レ ワ ー ク 制 度 を 導 入 し 、 運 用 し ま す 。
（２）休み方の改善
（１５０文字以内）
【２５文字×６行】
・管 理 職 に 対 し 部 下 の 休 暇 取 得 状 況 を 定 期 的 に 提 供 し ま す 。
・年 次 有 給 休 暇 の 時 間 単 位 で の 取 得 が 可 能 と な る 制 度 を 整 備 し 、 運 用 し ま す 。
・ 管 理 職 に よ る 声 掛 け な ど 、休 暇 を 取 得 し や す い 雰 囲 気 を 作 り ま す 。
【 具 体 的 な 取 組 内 容 の 例 】
＜ 働 き 方 ＞
・ 長 時 間 労 働 を 抑 制 す る た め の 定 期 的 な 職 場 巡 回 を 行 う
・ 長 時 間 労 働 を 行 っ た 者 に 対 し て 、 部 門 長 や 人 事 部 な ど が 面 談 を 行 う
・ 従 業 員 １ 人 １ 人 に 、 メ ー ル 等 で 注 意 喚 起 を 行 う
・ 会 議 の 削 減 ・ 時 間 短 縮 を 行 う
＜ 休 み 方 ＞
・ 年 次 有 給 休 暇 を 計 画 的 に 取 得 す る 仕 組 み を つ く る
・ 子 供 の 参 観 休 暇 な ど 、 従 業 員 が 利 用 し や す い 制 度 を 導 入 、 運 用 す る
・ 管 理 職 を 対 象 に 労 務 管 理 に 関 す る セ ミ ナ ー を 行 う
・ 年 次 有 給 休 暇 の 取 得 状 況 な ど を 「 見 え る 化 」 す る
働 き や す い 職 場 を 目 指 す た め の キ ャ ッ チ フ レ ー ズ を 宣 言 し て く だ さ い 。
Ａ 働 き 方 改 革 宣 言 事 業 に お い て 設 定 し た 目 標 を 記 載 し て く だ さ い 。 実 績 報 告 時 に 提 出 す る 実 績 報 告 書 別 紙 １ の 記 載 内 容 と 一 致 さ せ て く だ さ い 。
「 取 組 期 間 」
Ｔ Ｏ Ｋ Ｙ Ｏ 働 き 方 改 革 宣 言 企 業 承 認 申 請 書 の 取 組 期 間 と 一 致 さ せ て く だ さ い 。
Ａ 働 き 方 改 革 宣 言 事 業 に お い て 設 定 し た 取 組 内 容 を 記 載 し て く だ さ い 。 実 績 報 告 時 に 提 出 す る 実 績 報 告 書 別 紙 １ の 記 載 内 容 と 一 致 さ せ て く だ さ い 。
提出書類記入例
様式第３号（第４条関係）
誓 約 書
東 京 都 知 事 殿
私は、ＴＯＫＹＯ働き方改革宣言企業制度実施要綱第４条第１項の規定に基づく申請を行うにあ たり、以下のことを誓約します。（□欄にチェックしてください。）
☑ 申請日の前日から起算して過去５年間に、重大な法令違反等はないことを誓約します。
☑ 労働関係法令を遵守していることを誓約します。
☑ 従業員に支払われる賃金が、就労する地域の最低賃金額（地域別、特定（産業別）最低賃金額）を上 回っていることを誓約します。
☑ 固定残業代等の時間当たり金額が時間外労働の割増賃金に違反していないこと、また、固定残業時間 を超えて残業を行った場合は、その超過分について通常の時間外労働と同様に、割増賃金が追加で支 給されていることを誓約します。
☑ 法定労働時間を超えて労働者を勤務させる場合は、「時間外・休日労働に関する協定（36 協定）」を締 結し、全労働者に対し、協定で定める上限時間（特別条項を付帯した場合はその上限時間）を超える 時間外労働をさせていないことを誓約します。
☑ 風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律（昭和２３年法律第１２２号）第２条第１項に規 定する風俗営業、同条第５項に規定する性風俗関連特殊営業、同条第１３項に規定する接客業務受託 営業及びこれらに類する事業を行っていないことを誓約します。
＊ 接待飲食店営業のほか、パチンコ、ゲームセンター等の遊技場営業を行っている事業主は申請できません。
☑ 代表者、役員又は使用人その他の従業員若しくは構成員について、東京都暴力団排除条例第２条第２ 号に規定する暴力団、同条第３号に規定する暴力団員又は同条第４号に規定する暴力団関係者（以下
「暴力団員等」という。）に該当せず、かつ将来にわたっても該当しないことを誓約します。
あわせて、知事が必要と認めた場合には、暴力団員等であるか否かの確認のため、警視庁へ照会が なされることに同意します。
＊ この誓約書における「暴力団関係者」とは、以下の者をいいます。
・暴力団又は暴力団員が実質的に経営を支配する法人等に所属する者
・暴力団員を雇用している者
・暴力団又は暴力団員を不当に利用していると認められる者
・暴力団の維持、運営に協力し、又は関与していると認められる者
・暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有していると認められる者
☑ 本申請に当たって提出する書類の写しはすべて、原本と相違ないことを誓約します。
平成３０年１１月１０日
本誓約書の内容に虚偽や不正があった場合は申請を取り下げます。
企 業 等 の 所 在 地 東京都千代田区飯田橋３丁目１０番３号 企 業 等 の 名 称 株式会社○○○○
代 表 者 職 ・ 氏 名 代表取締役 東京 太郎
この書類はＴＯＫＹＯ働き方改革 宣言企業承認申請書とあわせて提 出してください。
必ず内容を確認し、左の□に✔を 記入してください。
＜個人事業主の場合＞
・「企業等の所在地」の上に「個人の住所地」と記入 し、住民票どおりに個人住所を記載
・「企業等の所在地」：個人事務所の住所を記載
・「企業等の名称」：個人事務所名を記載
・「代表者職・氏名」：個人事務所の代表者の個人名 のみを記載
・「印」：印鑑登録された印を押印 書類提出日を記入してください。
所在地及び名称は登記簿どおりに 印 記載し、会社の実印を押印してく ださい。
提出書類記入例
別添（同意書）
ＴＯＫＹＯ働き方改革宣言企業（以下「宣言企業」という。）を対象に、宣言後の取組の推進を支援する ため、東京都との契約に基づき、公益財団法人東京しごと財団（以下「財団」という。）が、下記のとおり 働き方改革支援事業を実施します。
【働き方改革支援事業の概要】
①宣言企業に対する「巡回・助言」
宣言企業へ専門家が訪問し、宣言後の取組状況の確認や今後の進め方について助言を行います。（財 団から民間事業者に委託して実施します。）
※宣言企業は「巡回・助言」を拒むことはできません。
※宣言企業の承認決定から約６か月後に実施し、取組状況についてヒアリングを行います。
②働き方改革助成金の交付
働き方改革宣言奨励金（以下「奨励金」という。）の制度整備事業に取り組んだ企業 及び 宣言企業 の承認決定後３か月以内に、新たに「奨励金の制度整備事業の要件を満たす制度整備」を行った企業 に対し、新たに導入した制度等の利用実績があった場合に助成金を交付します。
つきましては、企業の皆様から東京都に提出された下記書類について、「巡回・助言」の訪問の連絡やヒ アリングの際の参考、働き方改革助成金における整備した制度の確認など、事業の円滑な実施に必要とな りますので、東京都から写しを財団に提供し、財団は働き方改革支援事業の実施においてのみ使用します。
【財団及び民間事業者に提供する書類】
・同意書（本紙）
・働き方改革宣言書
・変更承認申請書（宣言書の内容変更を行った場合）
・奨励金実績報告書 別紙１及び別紙２
同 意 書
東京都知事殿
☑上記内容を確認しました。
☑財団が民間事業者に委託して実施する、宣言企業を対象とした「巡回・助言」の受け入れに 同意します。
☑上記書類の財団及び民間事業者への提供に同意します。
※巡回・助言に関する連絡先
住 所 〒１０２－００７２ 東京都千代田区飯田橋３－１０－３ 所 属 総務人事課
職・担当者氏名 総務係長 ○○ ○○
電話・FAX 番号 電話 03-0000-0000 FAX 03-0000-0000 メールアドレス ○○○○＠○○○.○○.○○
平成３０年１１月１０日
企業等の所在地 東京都千代田区飯田橋３丁目１０番３号 企業等の名称 株式会社○○○○
代表者職・氏名 代表取締役 東京 太郎 印 所在地及び名称は登記簿どおりに記 載し、会社の実印を押印してくださ い。
書類提出日を記入してください。
必ず内容に目を通し、下記の枠内の ３箇所にチェックを行うとともに、
連絡先を記載してください。
提出書類記入例