講習内容 実施期間 実施
時間数
１ 介護の基本Ⅰ・Ⅱ 年 月 日 ～ 年 月 日
時間
2 コミュニケーション技術 年 月 日 ～ 年 月 日
時間
3 移動の介護 年 月 日 ～ 年 月 日
時間
4 食事の介護 年 月 日 ～ 年 月 日
時間
5 排泄の介護 年 月 日 ～ 年 月 日
時間
6 衣服の着脱の介護 年 月 日 ～ 年 月 日
時間
7 入浴・身体の清潔の介護 年 月 日 ～ 年 月 日
時間
合 計 時 間
時間
年 月 日 申請者の氏名又は名称
作成責任者 役職・氏名 ○ 印
介護参考様式第４-1 号（告示第１条第２号ハ関係） （日本工業規格Ａ列４）
日 本 語 科 目 の 講 師 の 誓 約 書
（入国後講習）
下記の事項を誓約します。
記
【誓約事項】
下記のいずれかの要件に該当しています。
□ 学校教育法（昭和22年法律第26号）に基づく大学（短期大学を除く。）又は大学院におい て日本語教育に関する課程を修めて当該大学を卒業し又は当該大学院の課程を修了した者
□ 学校教育法に基づく大学（短期大学を除く。）又は大学院において日本語教育に関する科 目の単位を26単位以上修得して当該大学を卒業し又は当該大学院の課程を修了した者
□ 公益財団法人日本国際教育支援協会（昭和32年３月１日に財団法人日本国際教育協会とし て設立された法人をいう。）が実施する日本語教育能力検定試験に合格した者
□ 学士の学位を有する者であって、日本語教育に関する研修で適当と認められるもの（420 単位時間（１単位時間は45分以上とする。）以上の課程を有するものに限る。）を修了し たもの
□ 学校教育法に基づく大学（短期大学を除く。）又は大学院に相当する海外の大学又は大学 院において日本語教育に関する課程を修めて当該大学を卒業し又は当該大学院の課程を修 了した者
□ 学士の学位を有する者であって、技能実習計画の認定の申請の日から遡り３年以内の日に おいて出入国管理及び難民認定法第七条第一項第二号の基準を定める省令の留学の在留資 格に係る基準の規定に基づき日本語教育機関等を定める件（平成２年法務省告示第145号）
別表第１、別表第２及び別表第３に掲げる日本語教育機関で日本語教員として１年以上従 事した経験を有し、かつ、現に当該日本語教育機関の日本語教員の職を離れていないもの
年 月 日 作成
日本語科目の講師の氏名 ○ 印
介護参考様式第４-2 号（告示第１条第２号ハ関係） （日本工業規格Ａ列４）
日 本 語 科 目 の 講 師 の 誓 約 書
（入国前講習）
下記の事項を誓約します。
記
【誓約事項】
下記のいずれかの要件に該当しています。
□ 学校教育法（昭和22年法律第26号）に基づく大学（短期大学を除く。）又は大学院におい て日本語教育に関する課程を修めて当該大学を卒業し又は当該大学院の課程を修了した者
□ 学校教育法に基づく大学（短期大学を除く。）又は大学院において日本語教育に関する科 目の単位を26単位以上修得して当該大学を卒業し又は当該大学院の課程を修了した者
□ 公益財団法人日本国際教育支援協会（昭和32年３月１日に財団法人日本国際教育協会とし て設立された法人をいう。）が実施する日本語教育能力検定試験に合格した者
□ 学士の学位を有する者であって、日本語教育に関する研修で適当と認められるもの（420 単位時間（１単位時間は45分以上とする。）以上の課程を有するものに限る。）を修了し たもの
□ 学校教育法に基づく大学（短期大学を除く。）又は大学院に相当する海外の大学又は大学 院において日本語教育に関する課程を修めて当該大学を卒業し又は当該大学院の課程を修 了した者
□ 学士の学位を有する者であって、技能実習計画の認定の申請の日から遡り３年以内の日に おいて出入国管理及び難民認定法第七条第一項第二号の基準を定める省令の留学の在留資 格に係る基準の規定に基づき日本語教育機関等を定める件（平成２年法務省告示第145号）
別表第１、別表第２及び別表第３に掲げる日本語教育機関で日本語教員として１年以上従 事した経験を有し、かつ、現に当該日本語教育機関の日本語教員の職を離れていないもの
□ 海外の大学を卒業又は海外の大学院の課程を修了した者であって、技能実習計画の認定の 申請の日から遡り３年以内の日において外国における日本語教育機関で日本語教員として １年以上従事した経験を有し、かつ、現に日本語教員の職を離れていないもの
年 月 日 作成
日本語科目の講師の氏名 ○ 印
介護参考様式第５号（告示第１条第２号ハ関係） （日本工業規格Ａ列４）
日 本 語 科 目 の 講 師 の 履 歴 書
（ふりがな）
①氏名
②性別 男 ・ 女
③生年月日 年 月 日
④国籍（国又 は地域）
⑤住所
〒 －
（電話 ― ― ）
⑥勤務先
⑦勤務先住所
〒 －
（電話 ― ― ）
⑧学歴・職歴
年 月 最終学歴・主たる職歴
上記の記載内容は、事実と相違ありません。
年 月 日 作成 申請者の氏名又は名称
作成責任者 役職・氏名 ○ 印
介護参考様式第６号（告示第１条第２号ホ関係） （日本工業規格Ａ列４）
技 能等の 修得等に 資する 知識の 科 目の講 師の誓約 書
下記の事項を誓約します。
記
【誓約事項】
下記のいずれかの要件に該当しています。
□ 社会福祉士及び介護福祉士法（昭和62年法律第30号）第40条第２項第１号から第３号まで に規定する学校又は養成施設の教員として、社会福祉士介護福祉士養成施設指定規則（昭 和62年厚生省令第50号）別表第四の介護の領域に区分される教育内容に関し教授した経験 を有する者
□ 社会福祉士及び介護福祉士法第40条第２項第４号に規定する高等学校又は中等教育学校 の教員として、社会福祉士介護福祉士学校指定規則（平成20年文部科学省・厚生労働省令 第２号）別表第５に定める介護福祉基礎、コミュニケーション技術、生活支援技術、介護 過程又は介護総合演習に関し教授した経験を有する者
□ 社会福祉士及び介護福祉士法第40条第２項第５号に規定する学校又は養成施設の教員と して、社会福祉士介護福祉士養成施設指定規則別表第５に定める介護の基本Ⅰ若しくはⅡ
、コミュニケーション技術、生活支援技術Ⅰ若しくはⅡ又は介護過程ⅠからⅢまでのいず れかの科目を教授した経験を有する者
□ 介護保険法施行規則（平成11年厚生省令第36号）第22条の23第１項に規定する介護職員初 任者研修課程における介護保険法施行規則第二十二条の二十三第二項に規定する厚生労働 大臣が定める基準（平成24年厚生労働省告示第71号）別表に定める介護の基本、介護にお けるコミュニケーション技術又はこころとからだのしくみと生活支援技術のいずれかの科 目を教授した経験を有する者
□ 社会福祉士及び介護福祉士法附則第２条第１項各号に規定する高等学校又は中等教育学 校の教員として、社会福祉士介護福祉士学校指定規則附則第２条第２号の表に定める介護 福祉基礎、コミュニケーション技術、生活支援技術、介護過程又は介護総合演習のいずれ かの科目を教授した経験を有する者
年 月 日 作成
技能等の修得等に資する知識の科目の講師の氏名 ○ 印
介護参考様式第７号（告示第１条第２号ホ関係） （日本工業規格Ａ列４）
技 能 等 の 修 得 等 に 資 す る 知 識 の 科 目 の 講 師 の 履 歴 書
（ふりがな）
①氏名
②性別 男 ・ 女
③生年月日 年 月 日
④国籍（国又 は地域）
⑤住所
〒 －
（電話 ― ― ）
⑥勤務先
⑦勤務先住所
〒 －
（電話 ― ― ）
⑧学歴・職歴
年 月 最終学歴・主たる職歴
上記の記載内容は、事実と相違ありません。
年 月 日 作成 申請者の氏名又は名称
作成責任者 役職・氏名 ○ 印
介護参考様式第８号（告示第２条及び第３条関係） （日本工業規格Ａ列４）