成○○ ○月○○日

成○○ ○月○○日

成○○ ○月○○日

成○○ ○月○○日

納入者住所

商号及び営業所 株式会社○○○○

代表者 ○○ ○○

記案件 い 履行確認書 作成 依頼しま

成 度コ 用紙 価契約 知 教育 地

案 件 契約金額 備考

福岡 ○○ ○○ 目 ○○ ○○

品質証明書 提出期限 提出 く さい 総務 務厚生課調遉班用

○○○○○ ￥ ○ ○○○ ○○○ 需○○

○○○○○ ￥ ○ ○○○ ○○○ ^需○○

確認書 使用

確認書 使用 入 案件

整理番 場 記載

さい

押 要

売 買 第 条

契約保証金等

第 条 契約保証金 契約履行 場所 履行期限等 次 各号

契約履行 場所 様書 履行期限 注者 指 日 契約期限

第 条 契約 効期間 成 日 成 日 定

検 査

第 条 注者 物品 納入 あ 旨 注者 通知 い

注者 注者 物品 納入 注者 立会い 検査 行う 金 支払い

第 条 注者 前条第 項 検査 合格 請求書 売買 金 支払い 注者 請求

請求方法

第 条 注者 前条 請求 行う 締 ヶ 毎 請求書 作成 注者 請求 い

替え又 補修

第 条 納入 物品 注者 責 帰 理 い 破損 又 故 注者 注者 対 替え又 補修 要求

遅滞損害金

第 条 注者 注者 責 帰 理 履行期限 履行 終わ 遅滞損害金 徴

納期 延期

第 条 注者 注者 申請 災地変 注者 責 帰 理 い

履行期限 履行 い 認 納期 延期 契約 変更

第10条 契約締結 い 市場価格 著 い変動 あ 場合 注者 注者協議 契約 価 変更 行う

契約 解除

第11条 注者 次 各号 い 当 任意 契約 解除

履行期限 履行 終わ 見込 い 認

物 品 単 価 契 約 書 ( 案 )

定定定物品 売買 関 福岡県 注者 いう

注者 いう 間 記 価契約 締結

注者 表 掲 物品 物品 いう 表記載 規格 価等 注 者 売渡 注者 買い

契約保証金定定福岡県 務規則 昭和 福岡県規則第 号 第 条 当 免

除 ほ 徴

注者 前項 請求 あ 日 日 注者 支払わ

い

場合 い 解除 注者 損害 あ 注者 賠償 責 わ い

注者 作成 請求書 物品毎 納入合計数 表記載 価 乗 得 金額 端数 処理 端数処理 物品毎 金額 総価 請求金額

注者 注者 前項 要求 あ 注者 費用 注者 指 期日

替え又 補修 い 注者 行わ い 注者

行 費用 注者 担

前項 遅滞損害金 額 履行期限 翌日 起算 物品 完納 期間 応 一

未納部 金 ％ 相当 金額

注者 誠意 く 完全 契約 履行 終わ 見込 い 認 履行 関 行 あ 認

構成員等 あ 知 構成員等 雇用 又 使用 い

暴力的組織又 構成員等 経済 利益又 便 供

遊約金

第1「条 注者 注者 責 帰 理 契約 解除 遊約金 徴 注者又 注者 表者 理人 使用人 従業員 刑法 明治 法 第 号 第 条 又 法第 条 規 刑 確

注者 警察 部 通知 基 注者 注者 共 企業体 あ 構

成員 い 者 項 い 次 各号 い 当

契約 解除 場合 い 解除 注者 損害 あ 注

者 損害 賠償 責 わ い

計画的又 常習的 暴力的 法行 等 行い 又 行う あ 組織 暴力的 組織 いう あ

役員等 個人 あ 場合 者 法人 あ 場合 法人 役員又 当 個人 く 法人 経営 実 参画 い 者 いう 暴力的組織

構成員 構成員 場合 含 構成員等 いう い

第 号又 第 号 当 あ 知 請契約 一次及

び 次 請 降全 請契約 含 又 資材 原材料 購入契約等 締結 認

注者 契約 関 注者 次 各号 い 当 契約 解除

場合 い 解除 注者 損害 あ 注者 賠償 責 わ い

引委員会 注者 私的独占 禁 及び 引 確保 関 法 昭和 法 第 号 第 条 規 遊 行 注者 構成 業者 業者団体 法第 条第 号 規 遊 行 含 独占禁 法遊 いう あ

法第 条 規 排除措置命 行い 当 排除措置命 確 引委員会 注者 独占禁 法遊 あ 法第 条第1項 規 課徴金 納付 命 当 納付命 確

自社 自己 く 第 者 利益 目的又 第 者 損害 え 目的 暴力的組織又 構成員等 利用

役員等又 使用人 個人 私生活 い 自己 く 第 者 利益 目的 く 第 者 損害 え 目的 暴力的組織 く 構成員等 利用

又 暴力的組織 く 構成員等 経済 利益 く 便 供

注者 い 破産手続開始 決 あ 場合 い 破産法。 成 法 第 号〃 規 選任 破産管 人

定定 注者 い 更生手続開始 決 あ 場合 い 会社更生法。 成 法 第 号〃 規 選任 管 人

前項 遊約金 額 表記載 価 契約 い 注者 示 注数 乗

額 相当 額 遊約金 徴 注者 損害賠償 請求 妨

い

役員等又 使用人 暴力的組織又 構成員等 密接 交 又 社会的 非難

関係 い

定定次 各号 掲 者 契約 解除 場合 第 項 当 場合

定定 注者 い 再生手続開始 決 あ 場合 い 民 再生法。 成 法 第 号〃 規 選任 再生債務者等

第 項 場合 い 契約保証金 納付又 わ 担保 提供 行わ い

注者 当 契約保証金又 担保 遊約金 充当

第1「条 前条 規 わ 注者 第11条第 項 規 注者 契約 解除

注者 支払う必要 い 認 限 い

補 則

第1」条 前各条 ほ 契約 履行 い 必要 項 政府契約 支払遅延

協 議

第14条 契約 ほ 疑義 生 又 必要 項 い 注者

注者 協議

成 日

注者 福岡県

表者 福岡県知 小 洋

注者 所 務所 所在地

氏 会社 称及び 表者 ㊞

定定定 契約 証 書 通 作成 注者及び 注者 記 押印 各自 通 保 前項 規 注者 生 実 損害額 項 金額 超え 場合 い 注

者 当 超え 金額 併 請求 妨 い

防 等 関 法 昭和 法 第 号 及び福岡県 務規則 昭和 福岡県規則 第 号

い 契約 解除 否 問わ 表記載 価 契約

い 注者 示 注数 乗 額 相当 金額 賠償金

注者 指 期間 注者 支払わ い 契約 履行 完了 様

コ 用

コ 用

コ 用

製品 型番

包

包 3

4 コ 用

製品 型番

製品 型番

製品 型番 1

2

包

包

番号 品 規格 契約 価 税込

う 引 係 消費税及び地方

消費税 額

成 日

福岡県知 殿

所 氏 又 称

及び 表者 印

※ 記 暴力団排除条項各号 解釈 い 裏面 確認 い 暴力団排除条項第 号又 第 号 当 無 確認 役員 簿等 提出 求 速や 提出

私 福岡県 福岡県暴力団排除条例 基 共工 県 務又 業 暴力団 利 い う 暴力団員

暴力団 く 暴力団員 密接 関係 者 入 契約 排除 い 認識 うえ 裏面 記載 項 い 明

了解 記 項 い 誓約い

○ 項 場合 契約 解除等 貴県 行う一 措置 い 異議 申 立 行い

物品 価契約書第11条第 項 暴力団排除条項 いう 各号

い 当

記

誓 約 書 表

物品 価契約書抜粋 暴力団排除条項等

暴力団排除条項各号 解釈 い

(1) 暴力団排除条項第 号 び第 号関係

構成員等 あ 実を知 構成員等を雇用 い 場合又 暴力 的組織若 く 構成員等 あ 等 実を知 そ 者 請契約若

く 資材 原材料 購入契約等を締結 た場合 あ 当該 実 明 速や 解雇 係 手続や契約 解除 適 是正措置を行わ

い 当該 実を知 行 い

(2) 暴力団排除条項第８号関係

密接 交際 例え 人又 知人 会食 遊戯 旅行

スポーツ等を共 交遊を い あ

社会的 非難さ 関係 例え 構成員等を自 主催

パーティそ 他 会合 招待 う 関係又 構成員等 主催 パ ーティそ 他 会合 出席 う 関係 あ

＜物品単価契約書抜粋 暴力団排除条項 ＞

第 条

ドキュメント内 入札説明書（コピー用紙単価契約（知事・教育）） (ページ 38-44)