12 年目の教育修了（修了見込）年月： 年 月 学校名 飛び級などにより、本学入学までの修業年数が 12 年未満の場合には、別紙（書式は自由）に理由を記入して添付してください。
その他の学歴があれば、記入してください。（例：語学学校、職業訓練校など）
学校名 所在国・都市 開始年月 修了年月 取得した資格
※上欄に書ききれない場合には、適当な別紙に記入して添付してください。
※塾・予備校コードは入学試験要項P68を参照してください。
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⑾
立命館小学校 京都市 2006/3 2012/3 6
2012/4 2015/3 3
2015/4
2018 3
3 2018/3
別府市 別府市 十文字中学校
太平洋予備校 別府駅前校 9 9 9 9
十文字高校
十文字高校
(10)修業年数（年月）
☆「見込み」も含めて記入してくだ さい。
(11)塾・予備校
☆出願時に在籍している場合は
記入してください。
V. 言語能力
VI. 国・地域別提出書類
外国の教育制度に基づく学校を卒業（見込み）の者で、教育を受けた国・地域の教育制度において大学に進学するために通常必要な大学入学 資格試験・統一試験を受験した者は、該当する試験を選択したうえで、その成績証明書を提出してください。また、各試験の実施団体から成 績証明書を直送する場合には、その旨を記したメモを提出書類に同封してください。
□ Abitur（ドイツ） □ SAT（College Code 2791）
□ Baccalauréat（フランス） □ ACT（College Code 5475）
□ GCE Advanced Level / Ordinary Level □ GED
□ NCEA Level 1 , 2 , 3（ニュージーランド） □ International Baccalaureate
□ 各州の統一試験の成績証明書（カナダ、オーストラリア等） □ その他（ ）
VII. 提出書類の返却
提出書類の返却は、再発行が不可能な証明書に限ります。なお、英語検定試験等のスコア・合格証明書については返却しませんので、ご了承ください。
□ 返却を希望する 書類名称 :
IV. 入学検定料
出願には、入学検定料が必要です。いったん納入された入学検定料は返還いたしませんので注意してください。現金の持参は受け付けません。
<検定料の支払い方法>
□ 志願票 X票（振込依頼書）
□ 日本国外から送金 送金日: 送金者名:
□ その他（ ）
※ 入学検定料なしでは願書は受理しません。
※志願票以外で支払った方も、Ｘ票は必ず提出してください。
※ 志願票での振込と日本国外からの送金がいずれもできない場合は、まずアドミッションズ・オフィスに連絡してください。
A
氏 名 Name
※受験番号 （記入不要／ Do not write in this column）
Application №
英語または日本語の公式語学試験（例：TOEFL iBT TEST、IELTS、JLPTなど）を受験したことがある者は、試験結果を記入し、成績証明® 書（コピー可）を願書とともに送付、もしくは試験実施団体から直送してください。また、試験によっては、本学にて試験実施団体のデータ ベースにアクセスし、試験結果を照会することも可能です。該当する提出方法（同封／直送／照会）のいずれかを選択してください。
学 入 転
･ 学 入 編
、 試 入 期 秋
、 試 入 別 特
、 試 入 Ｏ Ａ
（ 項 要 験 試 学 入 学 入 月 ９
／ 学 入 月 ４ 年 8 1 0 2
「
、 は 細 詳 の て い つ に 類 書 願 出 る す 関 に 力 能 語 言
※
試験）」で確認してください。
※提出方法について、チェックボックスがない方法は、選択できません。
試験名 受験年月（年、月） スコア 同封 直送提出方法 照会
□ TOEFL iBT TEST® □ □ Registration Number:
□ IELTS □ □ Test Report Form Number:
□ TOEIC L&R TEST® □
□ 実用英語技能検定 □
□ TEAP □ □ 受験番号
□ GTEC CBT □ □ Test ID：
□
□ ケンブリッジ英検 □ □ ID Number: Secret Number:
日本語能力試験 □ (JLPT)
□ その他
□
( ) □ □ □ GTEC for STUDENTS □
※英語能力に関する試験結果は、証明書に記載された受験日が 2015 年４月１日以降のものを有効とします。
※TOEFL iBT®TEST、IELTSのスコアレポートを本学へ直送する場 合のInstitution Codeは2791です。
※実用英語技能検定は合格証明書または英検 C S Eスコア証明書を提 出してください。
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⒀
2017年4月 00000000
000-000-00000 61
2017年2月 5.5 2016年10月 700 2016年12月 297
2015年7月 準１級
(12)入学検定料
☆支払い方法をチェックしてく ださい。
※志願票による振込も日本国外 からの送金もできない場合は アドミッションズ・オフィス に相談のうえ、 「その他」をチ ェックしてください。
(13)提出書類の返却
☆返却する提出書類は、原則と して再発行されないものに限 ります。
☆返却を希望する場合はチェッ クを入れ、書類名称を記入し てください。
※返却送料は受取人払いとしま
す。 ※返却書類の発送は該当する入
試方式合格発表日の翌水曜日
になります。
④ 書式
C推薦書（本学所定用紙）
⑨ 高等学校の調査書／成績証明書
※複数の高等学校に在籍する（した）場合には、３ヶ年の修学が証明できるよう、それぞれの学校の調査書が必要です。
該当する資格 必 要 な 書 類
（外国における高等学校での学修歴 がある場合）
※小・中学校の場合は不要
（日本と外国の両方の高校に在学し た者）
・調査書（開封無効）
在籍する（した）教育機関の教員等（志願者を最低１年以上知っている人物が望ましい）に推薦書の作成を依頼 してください。なお、提出は厳封された状態としてください。
※学校によって調査書・証明書の作成にかかる日数が異なります。出願にあたっては、余裕をもって高等学校等へ 依頼してください。
【調査書提出の遅延について】
総合評価方式（前期①・前期②）、活動実績アピール方式（第１回）、英語基準ＡＯ方式（第１回）に出願する者 で、高等学校の都合により出願期間内に調査書を提出できない場合は、調査書のみ2017年９月１日（金）【消印有効】
まで提出の遅延を認めます。
その場合、出願封筒の「調査書」の確認欄に郵送予定日を記入してください。調査書を別途郵送する際には、封 筒（大きさ：任意）の表面に「○○○○方式 調査書在中」と明記し、「速達・簡易書留郵便」にて「立命館アジ ア太平洋大学 入学試験事務室」へ郵送してください。
高等学校・中等教育学校・高等専 門学校の卒業者および卒業見込者 高等専門学校３年次修了者および 修了見込者
・調査書（開封無効）
※学校の都合により、調査書が発行されない場合には、［卒業 （見込み）証明書（３年次修了証明書）および成績証明書］
を提出してください。
・以下の２点
⑴高等学校（に該当する学校）の全学年の成績証明書 ⑵高等学校の卒業・修了（見込み）証明書
〈入学年月、卒業・修了（見込み）年月の記載があるもの〉
※卒業・修了（見込み）年月日が成績証明書に記載されている 場合は、上記⑵の提出を省略してかまいません。
学校、当該国・地域の教育制度等の慣例上、当該証明書の発行 を行わない等の場合
・以下の２点
⑴学期ごとの学業評価レポート ⑵卒業証書のコピー
※卒業・修了が見込みの者は学校関係者（担当教員など）による レターなど（［入学年月、卒業・修了の見込み年月、作成者の サイン］が入ったもの）
※コピーは必ずCertified True Copy（原本から正しく複製した ものであることの証明を出身教育機関から受けたもの）を提 出してください。
・上記調査書に加えて、 ［当該在籍期間の成績証明書または学期 ごとの学業評価レポート］
・上記２つの証明書に加えて、［日本の高等学校在学中の調査書も しくは成績証明書（開封無効）］
・合格見込成績証明書（文部科学省発行）
※免除科目がある場合は、 ［最終高等学校の調査書もしくは成績 証明書、各種検定試験等の合格証明書］も提出してください。
※調査書がない場合は、 ［⑴修了（見込み）証明書］ ［⑵成績証明書］
［⑶出願資格の事前審査結果通知］の３点すべてを提出してく ださい。
※［⑶出願資格の事前審査結果通知］は、出願前に本人の申請に 基づき、本学による審査を行った後に個別の受験資格を認め た場合に発行するものです。
外国における12年の課程修了者 および修了見込者
※修了時に外国の学校に在籍する 者
高等学校卒業程度認定試験合格者 大学入学資格検定試験合格者
高等学校を卒業した者と同等以上 の学力があると認められた者（見 込者）
高等学校卒業程度認定試験合格 見込者 ※ただし、選考日までに合格を証
明できる者に限る
日本国内の高等学校卒業︵見込み︶