工 事 着 手
記 課 長
給 配 水 装 置 工 事
課課長
(あて先 寝屋川市 下水道事業管理者
給 水 装 置 工 事 主 任 技 術 者 免 状 番 号 主 任技 術者 氏名
94
専門官 係 長
給 配 水 装 置 の 設 置 場 所
指 定 給 水 装 置 工 事 事 業 者
係 員
年 月 日
着 手 年 月 日 供
覧
様式第38号
□欄 該当する方に 又 ☑をする。
□ 立会
□ しゅ 工検査 (あて先 寝屋川市 下水道事業管理者
※
印
※
□ 立会
□ しゅ 工検査
寝屋川市 下水道局業務課 検査員
寝屋川市給水装置工事施行基準検査要領に基づ 工事の □立会・□しゅ 工検査 を実施いたしました の 報告します。
記
※
寝屋川市
給配水 第 - 号
年 月 日 午前・午後 時 分
※
※印欄 記入すること。
設 置 場 所
良 ・ 否 ５．穿孔後のコアの確認
良 ・ 否 １ ．止水栓等の高 確認
６．口径 管路 構造材質等確認 工 事 承 認 番 号
検 査 実 施 日 指 定 給 水 装 置
良 ・ 否
良 ・ 否 １５．残留塩素の確認
供
覧
年 月 日 係 長
専門官 課課長
課 長 係 員
工 事 区 分
年 月 日 ～ 年 月 日 枚 ・ 寝 警 交 号
道路使用許可番号
本 管 切 取 不 断 水 穿 孔
良 ・ 否
１４．道路復旧の状態 路面の仮復旧 側溝等の復旧状態
４．既設配水管 の分岐工事が適切 ある 耐圧確認 水圧1.25MPa)１分間の確認
９．新設配水管及び宅内ま の引込管耐圧確認 水圧0.7MPa)１ 分間の確認
１１． 切弁の鉄蓋の開閉状況 １ ． 切弁等のスピンドル位置 １ ． 切弁の鉄蓋の方向 ．埋戻し 転圧の確認
願
給配水装置工事
指定給水装置工事事業者
寝屋川市給水装置工事施行基準検査要領に基づ 給水装置工事主任技術者 立会のもと下記の工事について □立会・□しゅ 工検査 をお願いします。
報告書 給配水装置工事
工 事 事 業 者 名 給 配 水 装 置 工 事 申 込 者 寝屋川市 下水道事業管理者
良 ・ 否 ７．継手の接着剤 管接合 離脱防止等適切 確認
良 ・ 否 １．既設配水管口径及び深さ 寄りの確認
．他埋設物との離隔確認 良 ・ 否
2．ロ ーテ ン ワ ヤーの設置確認
良 ・ 否 良 ・ 否
良 ・ 否
良 ・ 否 良 ・ 否 良 ・ 否 良 ・ 否 配
様式第39号 下水道局使用様式
指定給水装置工事事業者 様
寝屋川市 下水道事業管理者 寝屋川市 下水道局業務課 検査員
記
寝屋川市
検査内容
１．既設配水管口径及び深さ 寄りの確認
．他埋設物との離隔確認
４．既設配水管 の分岐工事が適切 ある 耐圧確認 水圧1.25MPa)１分間の確認 ５．穿孔後のコアの確認
６．口径 管路 構造材質等確認
７．継手の接着剤 管接合 離脱防止等適切 確認 ．埋戻し 転圧の確認
９．新設配水管及び宅内ま の引込管耐圧確認 水圧0.7MPa)１ 分間の確認 １ ．止水栓等の高 確認
１１． 切弁の鉄蓋の開閉状況 １ ． 切弁等のスピンドル位置 １ ． 切弁の鉄蓋の方向
１４．道路復旧の状態 路面の仮復旧 側溝等の復旧状態 １５．残留塩素の確認
年 月 日 午前・午後 時 分 工 事 承 認 番 号
検 査 実 施 日
96 ．ロ ーテ ン ワ ヤーの設置確認
指 定 給 水 装 置 工 事 事 業 者 名
給配水 第 - 号 給 配 水 装 置 工 事 申 込
年 月 日
給 配 水 装 置 工 事 し ゅ 工 検 査 済 書
寝屋川市給水装置工事施行基準検査要領に基づ 給水装置工事主任技術者 立会のもと工事を完了し 下記の検査内容に合格しました。
設 置 場 所
配
様式第40号
住所 申込者
氏名 実印
先に承認をうけた給配水装置工事を別紙添付図面のとおりしゅ 工したの 出します。
印
免状番号
印
※ １．しゅ 工 1部作成し 袋と とする。
．敷設状況の写真を添付する。
．工事使用材料明細書 様式第 ４号及び第４－１号 を添付する。
年 月 日
工 事 し ゅ 工
記 課 長 課課長 専門官 係 長
給 配 水 装 置 工 事
寝屋川市
しゅ 工図 位置図 平面図 配管図 断面図 2部 消火栓を設置 した場合 3部提出
承 認 番 号 第 － 号 竣 工 日 年 月 日 給 配 水 装 置
の 設 置 場 所
添 付 図 面 給 水 装 置 工 事 主 任 技 術 者 免 状 番 号 主 任 技 術 者 氏 名 指 定 給 水 装 置 工 事 事 業 者
係 員
あて先 寝屋川市 下水道事業管理者 供
覧
様式第41号
実印
番地
自 町・丁目 番 号
先間
至 番地
町・丁目 番 号
印
印
※無償譲渡申込書については２部作成し、提出すること。
給配水装置無償譲渡材料内訳書（様式第４２号）を添付すること。
98
（あて先） 寝屋川市上下水道事業管理者
無償譲渡内訳書・付近見取り図・工事写真
しゅん工図（位置図・平面図・配管図・断面図）はＡ１、Ａ２を標準と し、袋とじとする。
免状番号
受
付
φ ㎜ Ｌ＝ ｍ
φ ㎜ Ｌ＝ ｍ φ ㎜ Ｌ＝ ｍ
撤去管 ＨＩＶＰ ・ ＤＩＰ 給配水装置場
所
給水装置工事 主任技術者 指定給水装置
工事事業者 添 付 図 面
物 件
φ
㎜
Ｌ ＝ｍ
φ ㎜ Ｌ＝ ｍ 寝屋川市
φ ㎜ Ｌ＝ ｍ φ ㎜ Ｌ＝ ｍ
申込者
住 所 氏 名
整理 №
給 配 水 装 置 の 無 償 譲 渡 申 込 書
年 月 日
標記のことについて、先に承認を受け敷設しました下記の給配水装置等を寝屋 川市上下水道局所管の配水管として無償譲渡します。
記
様式第42号
材 料 名 称
材 料 明 細
数 量
形 状・寸 法 材 料 名 称 形 状・寸 法 数 量
無 償 譲 渡 材 料 内 訳 書
印
２ 給水方式 （□ には該当するものに■又は☑をする。）
□ 三階直結直圧式 □ 直結増圧式（ブースタ） □ その他
□ □ □
□ □
（注意） ※印のある欄は、記入しないで下さい。
年 月 日
※ 決 裁
伺
課 長 課課長 係 長 係 員
100
文書主任 専門官
５ 備考
（※既存水栓番号 メーター番号 ）
３ 予定建築物の概要 （□ には該当するものに■又は☑をする。）
一戸建て専用住宅等 店舗付住宅 共同住宅（ ）戸
（含長屋住宅）
住 所
※受 付 付近見取図（位置の特定できるもの）
様式第43号
事務所ビル、倉庫等 その他（ ） ４ 添付書類
設 計 水 圧 調 査 ・ 確 認 依 頼 書
下記の場所において、予定建築物の給水について、水圧調査を依頼します。
氏 名 連絡先 TEL
（小世帯向共同住宅を含む。）
（あて先）寝屋川市上下水道事業管理者
記
１ 調査場所
寝屋川市 町 丁目 番 号（付近）（ 番地先）
依 頼 者
3 給水方式
□ 三階直結直圧式 □ 直結増圧式（ブースタ）
４ 予定建築物の概要
□ □ □
□ □
様式第44号（上下水道局使用様式）
水 業 第 号 年 月 日 依頼者
寝屋川市上下水道事業管理者
□可 □否 と判定します。
記
１ 設計水圧
Ｍｐａ（ ｋｇｆ/㎠）
２ 調査場所
（含長屋住宅） （小世帯向共同住宅を含む。）
） 様
設 計 水 圧 回 答 書 兼 可 否 判 定 書
年 月 日付けで依頼のありました設計水圧調査・確認依頼について、下記のとおり設 計水圧を定めましたので回答及び判定します。
一戸建て専用住宅等 店舗付住宅 共同住宅（ ）戸
寝屋川市 町 丁目 番 号(付近）（ 番地先）
（※既存水栓番号 メーター番号
－
基づき上記の建築物について次のとおり回答します。
５ 備考
事務所ビル、倉庫等 その他（ ） ５ 可否判定
※寝屋川市三階直結直圧式給水及び直結増圧式給水設計施行基準に
氏 名 印
-２ 工事種別 （該当するものに■又は☑をする。）
□ 新 設 □ 改 造
３ 給水方式 （該当するものに■又は☑をする。）
□ □ □
□ □
５ 配水管関係 （該当するものに■又は☑をする。）
管種及び口径 □ 鋳鉄管 □ ＨＩＶP □ その他（ ） 口径 ( ｍｍ）
設計水圧 Ｍｐａ（ Ｋｇｆ/㎠）
－