年８月 3 日

久保 美紀

151

資料 Material

152

資料（第Ⅱ章 調査票）

資料

資料

資料

資料

資料

資料

資料

資料

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資料

資料（第Ⅲ章 調査票）

資料

1

問１ 療養の取り組みについておたずねします。以下の質問について、あてはまるものを１つ選び 番号に○をつけてください。

大 変 よ く で き る

普 通 に で き る

や や で き な い

全 く で き な い

1．自分の体に気を配ることができる 4 3 2 1

2．健康のためなら、喫煙、飲酒、コーヒーはやめることができる 4 3 2 1

3．規則正しい生活を送ることができる 4 3 2 1

4．病気に必要な検査は続けて行なうことができる 4 3 2 1 5．適度な運動を計画通りに続けることができる 4 3 2 1

6．食事の制限についての自己管理ができる 4 3 2 1

7．薬を指示通りに飲むことができる 4 3 2 1

8．医師や看護師などの言ったことを守ることができる 4 3 2 1

9．適度な体重を維持することができる 4 3 2 1

10．病気の再発を防ぐために定期的な治療を受けることができる 4 3 2 1 11．自分は病気に負けないで、前向きに生活していくことができる 4 3 2 1 12．薬に頼りきりでなく、自分の健康を保とうと自分で努力できる 4 3 2 1

13．自分の病気は必ずよくなると信じることができる 4 3 2 1 14．毎日、自分の体の症状と検査の結果を記録することができる 4 3 2 1 15．病気に関する測定（血圧･体重など）を自分でできる 4 3 2 1

16．現在の主治医を信頼できる 4 3 2 1

17．病気について分からないことがあれば、気軽に主治医に尋ねること

　　 ができる 4 3 2 1

18．自分の精神力で病気を克服できる 4 3 2 1

19．体調がよくなくても落ち込まずにいることができる 4 3 2 1

20．嫌な気持ちになってもすぐに立ち直れる 4 3 2 1

21．自分の病気について、くよくよしないでいることができる 4 3 2 1

22．自分を客観的に見つめることができる 4 3 2 1

23．自分の感情のコントロールができる 4 3 2 1

24．自分の気持ちに関することはすべて受け入れることができる 4 3 2 1

資料

2

問２ あなたとあなたのご家族との関係についておたずねします。以下の質問について、あてはまる ものを１つ選び番号に○をつけてください。

問３ あなたの生活状況についておたずねします。以下の質問について、あてはまるものを１つ選び 番号に○をつけてください。

た い て い そ う で あ る

と き ど き そ う で あ る

ほ と ん ど そ う で な い 1．私に悩みごと（心配ごと）があるとき、家族から受ける手助けに

　　満足している 2 1 0

2．私に起きたことについて話したり、私に関する問題を共有する方法に

　　満足している 2 1 0

3．私が新しいことに挑戦したいとき、家族はそれを受け入れ支援してくれる 2 1 0 4．家族が私に愛情を示したり、私の感情（例えば：怒り、悲しみ、愛）

　　に対する応えに満足している 2 1 0

5．家族と一緒に過ごすことに満足している 2 1 0

全 く そ の と お り で あ る

全 く そ う で は な い 1．困ったときに相談できる人（友人・知人）はいますか？ 5 4 3 2 1

2．家事、雑事を手伝ってくれる人（友人・知人）はいますか？ 5 4 3 2 1

3．あなたと配偶者との関係は良いと思いますか？（※配偶者がいない場合は空欄） 5 4 3 2 1

4．心臓病をもちながら生活していることに納得していますか？ 5 4 3 2 1

5．いま、幸せだと思いますか？ 5 4 3 2 1

6．定期的に参加している地域活動や社会活動はありますか？ 5 4 3 2 1

7．趣味や楽しみごとをもって生活していますか？ 5 4 3 2 1

8．数年以内にやりたいこと（趣味、楽しみごと）が具体的にありますか？ 5 4 3 2 1

9．上記が実現する可能性は100%のうち何パーセントくらいですか？ （　　　　　　）％

10．現在、収入を得ている仕事をもっていますか？ 5 4 3 2 1

11．医療費が気になり受診をためらうことがありますか？ 5 4 3 2 1

資料

3

問４ 医師とのコミュニケーションについておたずねします。以下の質問について、あてはまるものを １つ選び番号に○をつけてください。

問５ この 2 週間、次のような問題にどのくらい頻繁に悩まされていますか？以下の質問について、あ てはまるものを１つ選び番号か、ことばに○をつけてください。

全 く そ の と お り で あ る

全 く そ う で は な い 1．主治医に自分の思ったことを言いやすいですか？ 5 4 3 2 1

2．主治医から聞く病気に関する説明は十分ですか？ 5 4 3 2 1

3．主治医から聞く治療に関する説明は十分ですか？ 5 4 3 2 1

ほ と ん ど 毎 日

半 分 以 上

数 日

全 く な い 1．物事に対してほとんど興味がない、または楽しめない 3 2 1 0 2．気分が落ち込む、憂うつになる、または絶望的な気持ちになる 3 2 1 0 3．寝つきが悪い、途中で目がさめる、または逆に眠りすぎる 3 2 1 0

4．疲れた感じがする、または気力がない 3 2 1 0

5．あまり食欲がない、または食べ過ぎる 3 2 1 0

6．自分はダメな人間だ、人生の敗北者だと気に病む、または自分自身

　あるいは家族に申し訳ないと感じる 3 2 1 0

7．新聞を読む、またはテレビを観るなどに集中することが難しい 3 2 1 0 8．他人が気づくぐらいに動きや話し方が遅くなる、あるいはこれとは反対

　にそわそわしたり、落ち着かず普段よりも動き回ることがある 3 2 1 0 9．死んだ方がましだ、あるいは自分を何らかの方法で傷つけようと思った

　ことがある 3 2 1 0

10．上の１～９の問題によって、仕事をしたり家事をしたり他人と仲良く 　やっていくことがどのくらい困難になっていますか？

全く困難 でない

やや

困難 困難 非常に 困難

資料

4

問６ あなたの現在の健康状態は？（あてはまるものを１つ選び番号に○をつけてください）

1．良くない 2．あまり良くない 3．良い 4．とても良い 5．最高に良い

問７ 昨年と比べて健康状態は？（あてはまるものを１つ選び番号に○をつけてください）

1．良くない 2．あまり良くない 3．良い 4．とても良い 5．最高に良い

問８ 現在の心臓の状態が、このまま変わらずに続くとしたらどう思いますか？（あてはまるものを １つ選び番号に○をつけてください）

1．とても不満 2．やや不満 3．どちらでもない 4．やや満足 5．大変満足

問９ あなたの最終学歴を教えて下さい（あてはまるものを1つ選び番号に○をつけてください）。

1．小学校（尋常小学校,尋常高等小学校含む） 2．中学校（尋常中学校，旧制中学含む）

3．高校 4．大学・大学院 5．無回答

問 10 療養生活のなかで困っていること、ご意見、ご感想、ご要望 等がございましたら自由に ご記入ください。

アンケートにご協力下さいまして、誠にありがとうございました。

【問い合わせ先】

〒192-0397 東京都八王子市南大沢 1-1

首都大学東京 大学院都市環境科学研究科 久保美紀 電話：0426-77-2355 E-mail：[email protected]