氏 名
注１）この様式は申請者が代理人に委任するときに用いる。
２）交付金交付申請においては、「補助金」とあるものを「交付金」と置き換える。
印
委任状及び精算依頼書
記
年度 補助事業名 （ 事業区分名 )補助金を福岡県知事か ら受領すること。
施行形態が請負の場合に添付
○○○○○○○○-○○-○
（○○団地）
○○ ○○
平成○○年○○月○○日
○○市長 ○○ ○○ 印
申請箇所と経営計画番号が一致していること。
経営計画に基づく施業を実施する場合は、
その施業を開始する時点で最新版の写しを提出。
共同申請の場合は計画策定者の一覧表を添付
別紙７（記載例）
（２）下刈りの記載例
様式第３号（その１)
福 岡 県 知 事 殿
申 請 者 住所 （団体にあっては事務所の所在地）
（代理人） 氏名
フリガナ（団体にあっては名称及び代表者名） 印
（代表者生年月日 年 月 日）
記
事 業 名 ： 森林環境保全整備事業 市 町 村 名 ： ○○市
施 行 形 態 ： 直営or代理or請負
注１ 直接申請の場合は、（代理人）を抹消すること。
２ 別紙事業箇所別一覧を添付すること。
３ 様式第４号、５号については必ず添付し、様式６号、７号、８号については必要に応じ添付すること。
４ 施行形態が代理の場合は、様式第７号（その１）及び（その２）を添付すること。
５ 造林者が県森林組合連合会長に委任する場合は、様式第７号（その３）を添付すること。
６ 交付金交付申請においては、「補助金」とあるものを「交付金」と置き換える。
第 号
年 月 日
年度 補助事業名 （ 下刈り ) 補助金交付申請書
次のとおり造林事業を完了したので、補助金を交付されるよう、福岡県造林事業補助金交付規程第３条に 基づき申請します。
様式第３号（その１）は、人工造林、下刈り、枝打 ち、 除伐、保育間伐の申請に使用する。
印鑑のコピーは不可。
申請者のフリガナを忘れないこと。
（別紙）
[施行形態： ]
森林所有者 造林地 植栽年度
（造林者） (林小班） （時期）
1 福岡 太郎 大字 ○○ 字 ○○番地 下刈 経営 平成25 スギ 5.21
２４○○○○△
□－００－０ 通常伐採地
（３月植）
2 福岡 花子 大字 ○○ 字 ○○番地 下刈 経営 平成24 スギ・ヒノキ 2.40
２４○○○○△
□－００－０ 通常伐採地
（○○○－○○－１,２,４） （３月植）
3-1 北九州 太郎 大字 ○○ 字 ○○番地 下刈 その他 平成19 スギ 0.41 通常伐採地
（○○○－○○－７） （４月植）
3-2 北九州 太郎 大字 ○○ 字 ○○番地 下刈 その他 平成19 スギ 0.09 通常伐採地
（○○○－○○－１） （４月植）
8.11
合計 者数（ ） 件数（ ） 8.11
５ 計画番号欄には、森林経営計画、特定間伐等促進計画、森林施業計画、集約化実施計画のうち該当する番号を記入すること。
有
有
４ 施行形態欄には、直営、代理、請負のうち、該当するものを記入すること。
有
有
注１ 森林所有者欄は市町村等直接申請については団体名及び申請者名を、委任申請については造林者を、森林組合の受託造林の場合は森林所有者名を記入する。
２ 下刈については、植栽年度の欄に植栽時期を記入すること。
３ 下刈については、備考欄に通常伐採地・○○年災害跡地の区分を記入すること。
事業箇所別一覧
番号 事業区分 造林区分 樹種 面積
(ha) 計画番号 現場監督の
有無 備考
造林区分は、査定係数に係わる重要な要素 なので造林区分の記載間違いに注意！！
経営計画番号は、当該事業開始直前時点での 最新版の計画番号を記載。
施行形態が記載されて いるかを確認。
林小班が記載されているか確認!!
様式第 4 号
実測図・施業図 申請書番号
１
森林所有者（造林者）
福岡 太郎
面 積 5.21 ha 区域面積 ha 造林地
大字 ○○字 ○○ 番地
方位 縮尺
1/2000
被害率
（伐採率）
％
（検査野帳）
林 況 単層林・複層林 事 業 区
分
再造林・拡大造林・植え付け・地拵・樹下植栽・改良・下刈り・雪起こし・倒木起こ し・枝打ち・除伐(不用木除去)・除伐(不良木淘汰)・除伐(竹除伐)・保育間伐・間伐・
鳥獣害防止施設等整備・森林作業道
樹木等の植栽・雑草木の除去・不用木の除去/不良木の淘汰・枝葉の除去・その他 造 林 区
分
経営計画・施業計画・特計・その他・造林未済地・施業実施協定・保安林等・分収林
・森林整備協定・普通・公的森林整備・被害森林整備
立地別 伐採跡地・原野・わい転・竹転・松天転・水田・被害跡地・台風災害跡地・ （ ） 植 栽 年
度
植 栽 本 数
１ha当り植栽本数
伐採 率 被害率 植穴の直径と深さ(㎝ ) 検 査 者
意 見
確認印 5
1 10
15
20 25
35 30
ドキュメント内
<959F89AA8CA791A297D1836E E816995BD90AC E31308C8E94C5816A2E786477>
(ページ 36-41)