番 号
（別紙１）
．事業の目的
．事業計画 実績 及びその内容 農地維持支払交付金
a 円
a 円
a 円
a 円
a 円
a 円
a 円
資源向上支払交付金
ア．地域資源の質的向上を図る共同活動
a 円
a 円
a 円
a 円
a 円
a 円
a 円
a 円
a 円
a 円
a 円
a 円
a 円
a 円
a 円
a 円
基本単価× 円 a
基本単価 円 a
○○ 年度 多面的機能支払交付金事業実施計画書（実績報告書）
基本単価×
地区の交付 単価×
備考
注 区分及び交付単価 都道府県 策定した要綱基本方針に従い記載し 市町村によ 異 る場合 行を追加すること。
基本単価
交付額 国 費
円 a 円 a
草地
注 区分及び交付単価 都道府県 策定した要綱基本方針に従い記載し 市町村によ 異 る場合 行を追加すること。
円 a
計 ＋ ＋ 地区の交付 単価
地区の交付 単価×
円 a
基本単価× 円 a
円 a
基本単価
円 a
地区の交付 単価
畑
円 a
地区の交付 単価
地区の交付 単価×
円 a
対象農用地面積 交付単価
円 a
計 ＋ ＋
田 畑
円 a
交付単価
円 a
草地
平成
区分 交付単価
交付単価
区分 交付単価
円 a
対象農用地面積 田
交付額 国 費 備考
42
イ．施設の長寿命化のための活動
a 円
a 円
a 円
a
a 円
a 円
a 円
a
a 円
a 円
a 円
a
円
a 円
円
ウ．地域資源保全プランの策定
円 エ．組織の広域化・体制強化
円
注
．経費の配分
円 円 円 円
円 円 円 円
円 円 円 円
円集落
集落 交付単価×
計
2, ,
円 a
交付単価 畑
交付単価×
草地
集落2 万円
円組織
国 費 都道府県費 市町村費
経過措置として 農地・水保全管理支払交付金実施要綱 成2 年４月 日2農振第2 2号農林水産事務次 官依命通知 に基 く向上活動支援交付金 高度 農地・水の保全活動 の実施計画実績 ある場合 エの下部にオ．高度 農地・水の保全活動 として 当該活動に る地目及び交付単価毎の対象農用地面 積 交付額 備考欄を設け 必要事項を記載するものとする。
交付単価 田
円 a
円 a
交付単価×
集落2 万円
円 a
区 分
交付金に係る事業に要する 経費 又 交付金に係る事
業に要した経費
負担区分 組織
注 区分及び交付単価 都道府県 策定した要綱基本方針に従い記載し 市町村によ 異 る場合 行を追加すること。
注 集落2 万円の対象農用地面積に 集落2 万円の上限額 適用さ る対象組織の対象農用地面積を記載すること。
交付単価 対象組織数 交付額 国 費 備考 交付額 国費
交付単価 対象組織数 交付額 国 費 備考 計 ＋ ＋ ＋
円組織
組織 交付単価
保全管理する区域内に 存在する集落数
集落2 万円
円 a
円 a
区分 交付単価 対象農用地面積 交付上限額 国 費 備考
農地維持支払交付金
資源向上支払交付金
43
４．収支予算 収支精算 収入の部
円 円 円 円
円 円 円 円
円 円 円 円
円 円 円 円
円 円 円 円
支出の部
円 円 円 円
円 円 円 円
円 円 円 円
＜施行注意＞
農地維持支払交付金
資源向上支払交付金
計 国庫負担金
区 分
資源向上支払交付金
備 考
増 減
農地維持支払交付金 区 分
本年度予算額 本年度精算額
前年度予算額 本年度予算額
比較増減額 前年度予算額
本年度予算額
比較増減額
備 考
実績報告の際に ．事業計画及びその内容 及び ．経費の配分 変更と った部分について 容易に比較対照 きるよう変更部分を 段書とし 変更前を )書 上段に記載するとともに 実績報告の 際に ４．収支予算 を ４．収支精算 本年度予算額 を 本年度精算額 前年度予算額 を 本年 度予算額 に置き換えるものとする。
計 都道府県費
本年度予算額 本年度精算額
増 減
44
（別紙２）
市町村への交付金交付計画書 実績報告書
注： 交付先に 市町村名を記載するものとする。
合 計
交付先 備考
交付上限額 円 交付額 円
農地維持支払交付金
資源向上支払交付金 地域資源の質的向上を図る
共同活動
資源向上支払交付金 施設の長寿命化のための活
動
交付額 円
45
番 号 年 月 日
殿
印
施行注意
．
．
（実績報告書）の提出について
事業実施計画書の変更に伴う提出の場合 事業実施計画書 を 事業実施計画書 変 更 別紙 の第 の を 別紙 の第 の４ に置き換え 事業実施計画書 変更 を添えて 提出するものとする。
記
． 成○○年度多面的機能支払交付金 事業実施計画書 実績報告書 別紙
実績報告の際 実施計画書 を 実績報告書 別紙 の第 の を 別紙 の第8の の 及び別紙 の第8の の 提出 を 報告 に置き換え 実績報告書 別紙 を添 付するものとする。
多面的機能支払交付金実施要綱 成2 年４月 日付け2 農振第22 号農林水産事務次官 依命通知 別紙 の第 の 別紙 の第8の の 及び別紙 の第8の の )の規定に基 き 下記関係書類を添えて提出 報告 する。
（様式第３－４号）
○○市町村長
平成
○○○○都道府県知事
年度 多面的機能支払交付金事業実施計画書
46
（別紙１）
．事業の目的
．事業計画 実績 及びその内容 農地維持支払交付金
a 円
a 円
a 円
a 円
a 円
a 円
a 円
資源向上支払交付金
ア．地域資源の質的向上を図る共同活動
a 円
a 円
a 円
a 円
a 円
a 円
a 円
a 円
a 円
a 円
a 円
a 円
a 円
a 円
a 円
a 円
田
平成 ○○ 年度 多面的機能支払交付金事業実施計画書（実績報告書）
区分 交付単価 対象農用地面積 交付額 国 費 備考
畑 交付単価
円 a
草地 交付単価
円 a
計 ＋ ＋ 交付単価
円 a
田
注 区分及び交付単価 都道府県 策定した要綱基本方針に従い記載し 市町村によ 異 る場合 行を追加すること。
区分 交付単価 対象農用地面積 交付額 国 費 備考
基本単価 円 a
基本単価× 円 a
地区の交付 単価
円 a
畑
地区の交付 単価×
円 a
基本単価 円 a
基本単価× 円 a
地区の交付 単価
円 a
草地
地区の交付 単価×
円 a
基本単価 円 a
基本単価× 円 a
地区の交付 単価
円 a
計 ＋ ＋ 地区の交付 単価×
円 a
注 区分及び交付単価 都道府県 策定した要綱基本方針に従い記載し 市町村によ 異 る場合 行を追加すること。
47
イ．施設の長寿命化のための活動
a
a 円
a 円
a a
a 円
a 円
a a
a 円
a 円
a
円
a 円
円
ウ．地域資源保全プランの策定
円 エ．組織の広域化・体制強化
円
注
．経費の配分
円 円 円 円
円 円 円 円
円 円 円 円
田
区分 交付単価 対象農用地面積 交付上限額 国 費 備考
円 a
交付単価
円 a
集落2 万円 畑
交付単価×
交付単価
円 a
交付単価×
円 a
草地
集落2 万円
円 a
交付単価
円 a
集落2 万円 保全管理する区域内に
存在する集落数 交付単価×
2, ,
円集落
集落
交付額 国費
注 区分及び交付単価 都道府県 策定した要綱基本方針に従い記載し 市町村によ 異 る場合 行を追加すること。
計 ＋ ＋ ＋
備考 交付単価 対象組織数 交付額 国 費 備考
円組織
注 集落2 万円の対象農用地面積に 集落2 万円の上限額 適用さ る対象組織の対象農用地面積を記載すること。
経過措置として 農地・水保全管理支払交付金実施要綱 成2 年４月 日2農振第2 2号農林水産事務次 官依命通知 に基 く向上活動支援交付金 高度 農地・水の保全活動 の実施計画実績 ある場合 エの下部にオ．高度 農地・水の保全活動 として 当該活動に る地目及び交付単価毎の対象農用地面 積 交付額 備考欄を設け 必要事項を記載するものとする。
区 分
交付金に係る事業に要する 経費 又 交付金に係る事
業に要した経費
負担区分
国 費 都道府県費 市町村費
円組織
組織 組織
交付単価 対象組織数 交付額 国 費
農地維持支払交付金
資源向上支払交付金
計
48
４．収支予算 収支精算 収入の部
円 円 円 円
円 円 円 円
円 円 円 円
円 円 円 円
円 円 円 円
支出の部
円 円 円 円
円 円 円 円
円 円 円 円
＜施行注意＞
区 分
本年度予算額 本年度精算額
前年度予算額 本年度予算額
比較増減額
備 考
増 減
国庫負担金
農地維持支払交付金
資源向上支払交付金
市町村費
区 分
本年度予算額 本年度精算額
前年度予算額 本年度予算額
比較増減額
備 考
増 減
計
農地維持支払交付金
資源向上支払交付金
実績報告の際に ．事業計画及びその内容 及び ．経費の配分 変更と った部分について 容易に比較対照 きるよう変更部分を 段書とし 変更前を )書 上段に記載するとともに 実績報告の 際に ４．収支予算 を ４．収支精算 本年度予算額 を 本年度精算額 前年度予算額 を 本年 度予算額 に置き換えるものとする。
計