年／月

A B C

自己負担額 A＋B－C

住居費水道料電気料ガス料

^{家具・家事}

用品購入費

会社等からの手当額

円円円円円円円

計円円円円円円円

※ 過去６ヶ月分の領収書及び職場の支払証明書のコピーを必ず貼付して下さい。

※ B「家具・家事用品購入費」については、別居して６ヶ月未満の場合に記入し、領収書のコ

（注１）過去６ヶ月分の領収書及び職場の支払証明書のコピーを「様式１２」に貼付し、提出すること。

（注２）B「家具・家事用品購入費」については、別居して６ヶ月未満の場合に記入し、領収書のコピーを「様式１２」に貼付し、提出すること。

（注３）受験番号は、新入生のみ記入し、在学生は記入不要。

（注４）※は該当する事項を○で囲むこと。

※

＜平成

年度免除申請用＞

（様式９）

長期療養者に関する支出状況報告書

（琉球大学免除申請用）

琉球大学長殿

（申請者）学部・学科又は研究科名:

受験番号：

学籍番号・年次：年次学生氏名:

私の家族(上記学生)の（ ①入学料 ②授業料）免除の申請に当たり、同一生計者に長期療養者がいるため、特別に支出している金額は下記のとおりです。

１．長期療養者氏名続柄傷病名治療開始日年月日

２．支出状況（最近６ヶ月の支出月額（自己負担額）を記入すること。）

月日

医療費

（自己負担分）介護サービス

（自己負担分）医療費合計外来分入院分

（食費・文書代除く）

薬代

（薬局分）

月分

合計

（注１）自己負担分の医療費の領収書コピーを支払月でまとめて「様式１２」に貼付して提出すること。

領収書は、療養者名、支払日、支払内訳が記載されたものを提出のこと。

（注２）傷病名の記載された医師の診断書のコピーを提出すること。領収書は、診断書の傷病名に係るものが対象となる。

（注３）家族に療養者が複数名いる場合は、本様式を該当人数分コピーし、使用すること。

（注４）受験番号は、新入生のみ記入し、在学生は記入不要。

（注５）※は該当する事項を○で囲むこと。

※

＜平成

年度免除申請用＞

（様式１０）

独立生計申立書

（琉球大学免除申請用）

平成年月日琉球大学長殿

学部・学科又は研究科名：

受験番号：

学籍番号・年次：・年次学生氏名：

琉球大学へ（ ①入学料 ②授業料）免除の申請に当たり、独立生計として、私の世帯の経済生活状況等は下記のとおりであることを申し立てます。

◎独立生計者とは、父母等から別居独立して生計を営む者（既婚者含む）で、

下記①〜④の全部に該当する者とする。

① 所得税法上、父母等の扶養親族でない者。

学生本人の昨年の年間収入が

103

A B C

自己負担額 A＋B－C

住居費 水道料 電気料 ガス料

会 社 等 か ら の 手当額

円 円 円 円 円 円 円

円 円 円 円 円 円 円

円 円 円 円 円 円 円

円 円 円 円 円 円 円

円 円 円 円 円 円 円

円 円 円 円 円 円 円

計 円 円 円 円 円 円 円

※ 過去６ヶ月分の領収書及び職場の支払証明書のコピーを必ず貼付して下さい。

※ B「家具・家事用品購入費」については、別居して６ヶ月未満の場合に記入し、領収書のコ

（注１）過去６ヶ月分の領収書及び職場の支払証明書のコピーを「様式１２」に貼付し、提出すること。

（注２）B「家具・家事用品購入費」については、別居して６ヶ月未満の場合に記入し、領収書のコピー を「様式１２」に貼付し、提出すること。

（注３）受験番号は、新入生のみ記入し、在学生は記入不要。

（注４）※は該当する事項を○で囲むこと。

※

＜平成

年度免除申請用＞

（ 様 式 ９ ）

長期療養者に関する支出状況報告書

（ 琉 球 大 学 免 除 申 請 用 ）

琉 球 大 学 長 殿

私の家族(上記学生)の（ ①入学料 ②授業料）免除の申請に当たり、同一生計者に長期療養者 がいるため、特別に支出している金額は下記のとおりです。

（注１）自己負担分の医療費の領収書コピーを支払月でまとめて「様式１２」に貼付して提出すること。

領収書は、療養者名、支払日、支払内訳が記載されたものを提出のこと。

（注２）傷病名の記載された医師の診断書のコピーを提出すること。領収書は、診断書の傷病名に係るもの が対象となる。

（注３）家族に療養者が複数名いる場合は、本様式を該当人数分コピーし、使用すること。

（注４）受験番号は、新入生のみ記入し、在学生は記入不要。

（注５）※は該当する事項を○で囲むこと。

※

＜平成

年度免除申請用＞

（様式１０）

独 立 生 計 申 立 書

（琉球大学 免除申請用）

平成 年 月 日 琉球大学長 殿

学部・学科又は研究科名：

受 験 番 号：

学 籍 番 号 ・ 年 次： ・ 年次 学 生 氏 名：

琉球大学へ （ ①入学料 ②授業料）免除の申請に当たり、独立生計として、私の世帯の経済 生活状況等は下記のとおりであることを申し立てます。

◎独立生計者とは、父母等から別居独立して生計を営む者（既婚者含む）で、

下記①〜④の全部に該当する者とする。

① 所得税法上、父母等の扶養親族でない者。

学生本人の昨年の年間収入が

万円以下の場合は、確認のため、父母等の源泉徴収票又は 税の申告書のコピーを提出。

② 本人が独自で加入している健康保険証があること。

③ 父母等と別居している者。

④ 本人（配偶者があるときは、配偶者を含む）に収入があり、その収入について所得申告がな され、所得証明書が発行される者。（奨学金で生計を営む場合を除く）

記

収入（月平均） 本人 配偶者 支出（月平均） 本人 配偶者

アルバイト収入等 円 円 住居費 円 円

日本学生支援機構の

奨学金 円 円 食費 円 円

その他奨学金 円 円 光熱・水道費 円 円

貯金

円 円 就学費

円 円

送金等の援助 円 円 その他（ ） 円 円

その他（ ） 円 円 その他（ ） 円 円

計 円 円 計 円 円

住居費水道料電気料ガス料

会社等からの手当額

円円円円円円円

円円円円円円円

円円円円円円円

円円円円円円円

円円円円円円円

円円円円円円円

計円円円円円円円

（注２）B「家具・家事用品購入費」については、別居して６ヶ月未満の場合に記入し、領収書のコピーを「様式１２」に貼付し、提出すること。

（様式９）

（琉球大学免除申請用）

琉球大学長殿

私の家族(上記学生)の（ ①入学料 ②授業料）免除の申請に当たり、同一生計者に長期療養者がいるため、特別に支出している金額は下記のとおりです。

（注２）傷病名の記載された医師の診断書のコピーを提出すること。領収書は、診断書の傷病名に係るものが対象となる。

独立生計申立書

（琉球大学免除申請用）

平成年月日琉球大学長殿

受験番号：

学籍番号・年次：・年次学生氏名：

琉球大学へ（ ①入学料 ②授業料）免除の申請に当たり、独立生計として、私の世帯の経済生活状況等は下記のとおりであることを申し立てます。

万円以下の場合は、確認のため、父母等の源泉徴収票又は税の申告書のコピーを提出。

④ 本人（配偶者があるときは、配偶者を含む）に収入があり、その収入について所得申告がなされ、所得証明書が発行される者。（奨学金で生計を営む場合を除く）

収入（月平均）本人配偶者支出（月平均）本人配偶者

アルバイト収入等円円住居費円円

奨学金円円食費円円

その他奨学金円円光熱・水道費円円

円円就学費

円円

送金等の援助円円その他（）円円

その他（）円円その他（）円円

計円円計円円