●テーマ
平成 27 年度 中和保健所地域在宅医療・包括ケア連携会議
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内 容
管内市町村等関係機関への支援
2015/5/21 36
①管内市町村、病院等に対し、地域包括ケアシステム 構築に向けての体制整備の必要性を説明、情報交換 を実施。
②県モデル市（宇陀市）との体制整備等に向けた情報 提供や協議への参加
③地域ケア会議等への企画・運営等への支援
④地区医師会等関係機関調整と情報交換会等の企画・
実施
平成27年度より、
３市において在宅 医療担当部署が
設 置 さ れ た ！ ！
県民の声を吸い上げ、
施策化に繋げる体制 ができた！！
市行政と地区医師会が協 働し、相談窓口の設置に 向けての検討が始まる！
在宅医の増加に向けて、
地区医師会での研修会が 始まる！
（仮称）街かど福祉と保健の相談室（保健・福祉・医療相談等）
市町村における地域包括ケア推進組織のイメージ
★個別ケースの地域ケア会議
★地域ケア会議（中学校区レベル）
（多職種や住民代表等による 地域での連携と取り組みを検討）
施策化し 事業化する 官民一体で 多職種連携 地域包括
ケアシステムの実現 施策の策定
包括ケアと医療連携拠点機能を持つ担当組織 計画的
戦略
創発的 戦略
★市庁内多課連携プロジェクト会議 問題解決
（システムズ・アプローチ）
戦略
PDCA
サイクル 地域の 現状の吸上げ課題整理 事業と連携を マネージメント
住民推進会議
（多職種や地域住民代 表で、取り組み推進）
医療と介護の連携拠点
宇陀市の在宅医療と介護の連携拠点づくり
対策
H25 H26 H27 H28～
課題共有 基盤整備 地域拡大 システム化 1）多職種連携の課題に対する解決策の抽出
○連携会議
○市町村別検討会、地域ケア会議等
会議設置 (ﾜｰｷﾝｸﾞ会 議等) 宇陀市
定期開催
桜井市 他市町村 全地区へ
2）在宅医療従事者の負担軽減の支援
○支援体制の構築のための実態調査等
○チーム医療のための情報共有
○病院の在宅医療支援
実態調査 病院・地区医師会 主催の研修会等
多職種の主催によ る研修会の増加
在宅医療 チームの 増加 3）効率的な医療提供のための多職種連携
○実態調査等による社会資源の把握
○病院の包括ケア支援体制構築
○連携強化支援策（チームづくりとツール 開発）
○行政の連携拠点構築
実態調査 研修会情報提供 地域包括ｹｱ病棟
医療介護連携 調整実証事業 地域医療支援病院
取り組み評 価・見直し
4）在宅医療に関する地域住民への普及啓発
○講演会等
○普及啓発媒体等の作成
講演会
（地域リーダー、
一般住民等）
講演会
（地区別懇談会等 の拡大）
5）在宅医療に従事する人材育成と交流
○研修会の開催（保健所）
○関係組織団体の研修会
(役割の 認知）
(病院と地域の 連携強化）
（信頼できる 仲間づくり）
（支援システ ムの構築
ICT等）
旧桜井保健所から中和保健所における在宅医療連携の取り組み
○関係組織団体研修会開催の激増 → 39 ＩＣＴ等ツール開発と活用
行政の拠点構築
40
多職種の 役割の認知
病院と地域の 連携強化
信頼できる 仲間づくり
「顔が見える」から「顔が分かり合える」へ
平成
25
年度平成
26
年度平成
27
年度東和地域における 退院調整ルール作り
～医療介護連携 調整実証事業～
目 的：病院から在宅へｼｰﾑﾚｽな支援をより具体化するため、病院担当者とｹｱﾏﾈｼﾞｬｰを中心 に退院支援のルール化を検討・運用を実施し、地域連携の充実強化を図る。
対 象：東和医療圏（旧桜井保健所管内）の病院看護部長、ﾘﾝｸﾅｰｽ､地域医療連携担当者、
地域包括支援ｾﾝﾀｰ・居宅介護事業者のｹｱﾏﾈｼﾞｬｰ、市町村介護保険担当者等 内 容：①戦略会議の開催（平成
27
年7
月初）：事業趣旨、今後の進め方について説明②退院調整状況調査（平成
27
年7
～8
月）：ｹｱﾏﾈｼﾞｬｰを対象に、退院調整漏れ率を把握③医療介護連携会議の開催 病院（
8
月）、ｹｱﾏﾈｼﾞｬｰ（9
、11
月）、合同（10
、12
月）【地域在宅医療・包括ｹｱ連携ﾜｰｷﾝｸﾞ会議】（
8
、10
、1
月）内 容：管内の在宅医療の課題に対する解決策の検討、実証事業へ助言
【地域在宅医療・包括ｹｱ連携会議】（平成
28
年3
月）内 容：実証事業で策定した退院調整ﾙｰﾙの公表、運用に向けての意見交換 対 象：医療・介護関係者
【都道府県医療介護連携調整実証事業】を実施
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事業説明会
（H27.7.9）
病院会議（H27.8.31）
ｹｱﾏﾈｼﾞｬｰ会議①
（H27.9.18）
合同会議（H27.10.14）
介護保険担当者会議
（H27.12.4）
いかに連携を作り出すのか～保健所の取り組み～
調査で
ニーズと実態を 把握
地域病院を核 にした 医療連携
連携会議で 広域的な 多職種連携
地区医師会等 との連携強化
市町村支援
（新たな組織化
・検討会等）
個別訪問で 多職種仲間作り
常に事前説明 と事後報告
常に大切な 組織内の報・連・相 資料・情報の共有
（活動や資源等の情報）
あるべき姿を 常にイメージ共有
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