P.189 の計算例と 対応しています。
工事を行った住所の建物登記簿に 記載された家屋番号と所在地を記 載します。
所得税の住宅ローン減税 に該当しないので斜線を 入れます。
バ リ ア フ リ ー リ フ ォ ー ム
編
不 動 産 取 得 税 の 特 例 措 置 登 録 免 許 税 の 特 例 措 置 贈 与 税 の 非 課 税 措 置 住宅ローン減税 長 期 優 良 住 宅 化 リ フ ォ ー ム 同 居 対 応 リ フ ォ ー ム 省 エ ネ リ フ ォ ー ム バ リ ア フ リ ー リ フ ォ ー ム
工事が完了した日を記載します。
記入不要です。
14 枚目 Ⅱ．固定資産税の減額
１－１．地方税法施行令附則第 12 条第 17 項に規定する基準に適合する耐震改修をした場合 工 事
の 内 容
１ 地方税法施行令附則第 12 条第 17 項に規定する基準に適合する耐震改修
１－２．地方税法附則第 15 条の９の２第１項に規定する耐震改修をした家屋が認定長期優良住宅に該当 することとなった場合
地震に対する安全性の向上を目的とした増築、改築、修繕又は模様替 １ 増築 ２ 改築 ３ 修繕 ４ 模様替
工 事 の 種 別 及 び 内 容
工 事 の 内 容
耐震改修を含む工事の費用の額（全体工事費） 円
上記のうち耐震改修の費用の額 円
長期優良住宅建築等計画の認定主体
長期優良住宅建築等計画の認定番号 第 号
長期優良住宅建築等計画の認定年月日 平成 年 月 日
２．熱損失防止改修工事をした場合又は熱損失防止改修工事をした家屋が認定長期優良住宅に該当する こととなった場合
必須となる改修工事 窓の断熱性を高める改修工事 上記と併せて行った
改修工事
１ 天井等の断熱性を高める改修工事 ２ 壁の断熱性を高める改修工事 ３ 床等の断熱性を高める改修工事 工 事
の 種 別 及 び 内 容
工 事 の 内 容
熱損失防止改修工事を含む工事の費用の額（全体工事費） 円
上記のうち熱損失防止改修工事の費用の額 円
熱損失防止改修工事に係る補助金等の交付の有無 有 無
「有」の場合 交付される補助金等の額 円
上記の熱損失防止改修工事の費用の額から上記の補助金等の額を
差し引いた額 円
上記工事が行われ、認定長期優良住宅に該当することとなった場合 長期優良住宅建築等計画の認定主体
長期優良住宅建築等計画の認定番号 第 号
長期優良住宅建築等計画の認定年月日 平成 年 月 日
①外気に接する部分の天井・壁・床の断熱改修工事
②断熱改修工事に附帯する内装工事
①・②にかかる解体、仮設、養生等の附帯工事
○○○○
○○○○
○ ○ ○
長期優良住宅の認定を行った、建築物の ある地域の所管行政庁名を記載します。
7,800,000 2,260,000
2,260,000
固定資産税の減額を受ける場合に記載します。
●枚目 15 枚目 上記の工事が租税特別措置法若しくは租税特別措置法施行令に規定する工事に該当すること又は上記の工事 が地方税法若しくは地方税法施行令に規定する工事に該当すること若しくは上記の工事が行われ地方税法附 則第 15 条の９の２に規定する認定長期優良住宅に該当することとなったことを証明します。
証明年月日 平成 年 月 日
（１）証明者が建築士事務所に属する建築士の場合
氏 名 印
住 所
登 録 番 号 証明を行った建築
士 一級建築士、二
級建築士又は木
造建築士の別 登録を受けた都道府県名
（二級建築士又は木造建 築士の場合）
名 称 所 在 地
一級建築士事務所、二級建築士事務所又は木造建築 士事務所の別
証明を行った建築 士の属する建築士 事務所
登録年月日及び登録番号
（２）証明者が指定確認検査機関の場合
名 称 印
住 所 指定年月日及び 指定番号 証明を行った指定
確認検査機関
指定をした者
氏 名 住 所
登 録 番 号 建築士
の場合
一級建築士、二級 建築士又は木造
建築士の別 登録を受けた都道府県名
（二級建築士又は木造建 築士の場合）
登 録 番 号 調査を行った建築
士又は建築基準適 合判定資格者
建築基準適合判定資格者の場合
登録を受けた地方整備局 等名
増改築 一郎
東京都千代田区△△△
一級建築士
一級建築士事務所
△△-××××
株式会社増改築一郎建築士事務所 東京都千代田区□□□
△△-□□□
○○ ○○ ○○ バ リ ア
フ リ ー リ フ ォ ー ム
編
不 動 産 取 得 税 の 特 例 措 置 登 録 免 許 税 の 特 例 措 置 贈 与 税 の 非 課 税 措 置 住宅ローン減税 長 期 優 良 住 宅 化 リ フ ォ ー ム 同 居 対 応 リ フ ォ ー ム 省 エ ネ リ フ ォ ー ム バ リ ア フ リ ー リ フ ォ ー ム
証明を行った方の情報を記載してください。
（以下の（1）～（4）のいずれかの選択制）
押印は認印でも構いません。
ドキュメント内
平成30年 住宅リフォーム税制の手引き 本編_長期優良住宅化リフォーム編
(ページ 43-46)