岡 山 市 長 殿
申請者 住所
氏名（法人にあっては名称及び代表者名）
印
（介護保険法第79条第2項）
一 二 三
三の二 四
四の二 四の三
五
五の二
申請者が、第八十四条第一項又は第百十五条の三十五第六項の規定により指定を取り消され、そ の取消しの日から起算して五年を経過しない者（当該指定を取り消された者が法人である場合にお いては、当該取消しの処分に係る行政手続法第十五条の規定による通知があった日前六十日以内に 当該法人の役員等であった者で当該取消しの日から起算して五年を経過しないものを含み、当該指 定を取り消された者が法人でない事業所である場合においては、当該通知があった日前六十日以内 に当該事業所の管理者であった者で当該取消しの日から起算して五年を経過しないものを含む。）
であるとき。ただし、当該指定の取消しが、指定居宅介護支援事業者の指定の取消しのうち当該指 定の取消しの処分の理由となった事実及び当該事実の発生を防止するための当該指定居宅介護支援 事業者による業務管理体制の整備についての取組の状況その他の当該事実に関して当該指定居宅介 護支援事業者が有していた責任の程度を考慮して、この号本文に規定する指定の取消しに該当しな いこととすることが相当であると認められるものとして厚生労働省令で定めるものに該当する場合 を除く。
申請者と密接な関係を有する者が、第八十四条第一項又は第百十五条の三十五第六項の規定によ り指定を取り消され、その取消しの日から起算して五年を経過していないとき。ただし、当該指定 の取消しが、指定居宅介護支援事業者の指定の取消しのうち当該指定の取消しの処分の理由となっ た事実及び当該事実の発生を防止するための当該指定居宅介護支援事業者による業務管理体制の整 備についての取組の状況その他の当該事実に関して当該指定居宅介護支援事業者が有していた責任 の程度を考慮して、この号本文に規定する指定の取消しに該当しないこととすることが相当である と認められるものとして厚生労働省令で定めるものに該当する場合を除く。
申請者が、保険料等について、当該申請をした日の前日までに、納付義務を定めた法律の規定に 基づく滞納処分を受け、かつ、当該処分を受けた日から正当な理由なく三月以上の期間にわたり、
当該 処分を 受けた 日以降 に 納期限 の到来 した保 険料 等の 全て を 引 き 続 き滞 納 し て い る者 で あ る と き。
介護保険法第７９条第２項各号の規定等に該当しない旨の誓約書
また、申請者である法人の役員及び当該申請に係る事業所を管理する者が岡山市指定居宅介護支援等の 事業の人員及び運営に関する基準等を定める条例第３条第２項に定める暴力団員でないことを誓約しま す。
記
申請者が、第八十一条第二項に規定する指定居宅介護支援の事業の運営に関する基準に従って適 正な居宅介護支援事業の運営をすることができないと認められるとき。
年 月 日
当該申請に係る事業所の介護支援専門員の人員が、第八十一条第一項の市町村の条例で定める員 数を満たしていないとき。
申請者が市町村の条例で定める者でないとき。
（居宅介護支援）
申請者が、この法律その他国民の保健医療若しくは福祉に関する法律で政令で定めるものの規定 により罰金の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなるまでの者である とき。
申請者が、労働に関する法律の規定であって政令で定めるものにより罰金の刑に処せられ、その 執行を終わり、又は執行を受けることがなくなるまでの者であるとき。
申請者が介護保険法第７９条第２項各号のいずれにも該当しない者であることを誓約します。
申請者が、禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなるまで の者であるとき。
六
六の二
六の三
七 八
（岡山市居宅介護支援及び介護予防支援の事業の人員及び運営に関する基準等に係る条例第３条）
申請者が、法人で、その役員等のうちに第三号の二から第五号まで又は第六号から前号までのい ずれかに該当する者のあるものであるとき。
申請者が、第八十四条第一項又は第百十五条の三十五第六項の規定による指定の取消しの処分に 係る行政手続法第十五条の規定による通知があった日から当該処分をする日又は処分をしないこと を決定する日までの間に第八十二条第二項の規定による事業の廃止の届出をした者(当該事業の廃 止について相当の理由がある者を除く。)で、当該届出の日から起算して五年を経過しないもので あるとき。
第六号に規定する期間内に第八十二条第二項の規定による事業の廃止の届出があった場合におい て、申請者が、同号の通知の日前六十日以内に当該届出に係る法人（当該事業の廃止について相当 の理由がある法人を除く。）の役員等又は当該届出に係る法人でない事業所（当該事業の廃止につ いて相当の理由があるものを除く。）の管理者であった者で、当該届出の日から起算して五年を経 過しないものであるとき。
申請者が、指定の申請前五年以内に居宅サービス等に関し不正又は著しく不当な行為をした者で あるとき。
１ 法第七十九条第二項第一号の条例で定める者は、法人とする。
２ 前項に定める者の役員（業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者をいい、
相談役、顧問その他いかなる名称を有する者であるかを問わず、事業を行う者に対し業務を執行す る社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者と同等以上の支配力を有するものと認められる者を 含む。）及び当該申請に係る事業所を管理する者は、岡山市暴力団廃止条例（平成２４年市条例第 ３号）第二条第二号に規定する暴力団員であってはならない。
申請者が、第八十三条第一項の規定による検査が行われた日から 聴聞決定 予定日(当該 検査の結 果に基づき第八十四条第一項の規定による指定の取消しの処分に係る聴聞を行うか否かの決定をす ることが見込まれる日として厚生労働省令で定めるところにより都道府県知事が当該申請者に当該 検査が行われた日から十日以内に特定の日を通知した場合における当該特定の日をいう。)までの 間に第八十二条第二項の規定による事業の廃止の届出をした者(当該事業の廃止について相当の理 由がある者を除く。)で、当該届出の日から起算して五年を経過しないものであるとき。
法 人 名
（ふりがな） 生年月日
氏 名 役職名・呼称 TEL FAX
年 月 日 就任 ・ 退任
TEL FAX 年 月 日
年 月 日 就任 ・ 退任
TEL FAX 年 月 日
年 月 日 就任 ・ 退任
TEL FAX 年 月 日
年 月 日 就任 ・ 退任
TEL FAX 年 月 日
年 月 日 就任 ・ 退任
TEL FAX 年 月 日
年 月 日 就任 ・ 退任
TEL FAX 年 月 日
年 月 日 就任 ・ 退任
TEL FAX 年 月 日
年 月 日 就任 ・ 退任
TEL FAX 年 月 日
年 月 日 就任 ・ 退任
TEL FAX 年 月 日
私は、この名簿に記載した者が、岡山市暴力団排除基本条例第２条第２号に規定する暴力団員で
名称
代表者名 印 申請者 所在地
ないことを、岡山市が必要に応じて岡山県警察本部に照会することについて承諾します。
者であるかを問わず、法人に対し業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者と同等の支配力を有するものと認め
〒
られる者を含む。）及び事業所を管理する者について記入ください。事業所を管理する者とは、管理者（施設長）を指します。
備考 当該法人の役員（業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者をいい、相談役、顧問その他いかなる名称を有する
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【全 枚のうち 枚目】
役 員 名 簿
住 所
就任・退任年月日
事 務 連 絡 平成２５年３月５日
指定介護予防支援事業者 各位
岡 山 市 保 健 福 祉 局 事 業 者 指 導 課
条例制定に伴う「運営規程の変更届出」及び「（役員等が暴力団員 でない旨の）誓約書、役員等名簿」の提出について（通知）
平素より本市の介護保険サ ービスの適正な提供にご協力いただ き、ありがとうござ います。
さて、平成２６年４月１日 施行予定の「岡山市指定介護予防支 援等の事業の人員及 び運営並びに指定介護予防支援等に係る介護予防 のための効果的な支援 の方法に関す る基 準 等 を定 め る 条例」 にお いて、「運 営規 程の 記載事 項 」 及び 「 暴 力 団員 の 排 除」
が追加することとしており、変更届等の提出が必要となります。
下記の内容にご留意いただき、提出期限までにご提出ください。
記
平成 年 月 日（水）
【提出期限】 26 4 30
（平成26年4月１日以降、条例の内容をご確認いただいた上で提出すること）
【提出書類】
指定介護予防支援事業所変更届出書（様式第２号）
①
※運 営 規 程の 変 更に係 る【 変更 の内容 】 欄には 「 別紙のと お り」 と記 載し 、別紙 として変更前後の内容が分かるもの（新旧対照表など）を添付すること。
運営規程（変更後のもの）
②
※基準条例による追加項目・記載例等は、集団指導資料（共通編)P.５２〜P.５３ を参照すること。
※運営規程に介護報酬 （単位や金額） を記 載している事業所は、平成２ ６年 介護 報酬改定に従った内容に変更すること。
③誓約書（新様式） ※該当の様式を使用すること。
役員等名簿（新様式）
④
※平成２６年４月１日現在の役員等を記載すること。」
なお「役員等」には管理者（施設長）が含まれるので注意すること。